PICCO容量指标在感染性休克患者液体复苏中的应用和护理

徐静华，张 慧，胡 建

（平湖市第一人民医院，浙江平湖 314200）

PICCO容量指标在感染性休克患者液体复苏中的应用和护理

徐静华，张 慧，胡 建

（平湖市第一人民医院，浙江平湖 314200）

总结PICCO容量指标在18例感染性休克患者液体复苏中的应用和护理。护理重点为加强患者病情变化的观察，做好导管护理，准确测量、记录PICCO的各监测值及加强动静脉栓塞的观察。经治疗和护理，14例患者病情好转，3例患者因高龄及经济原因在血压稳定后自动出院，1例患者并发多脏器功能衰竭死亡。

休克；液体复苏；容量指标；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.012

感染性休克是一种常见的临床急危重综合征。由于来势凶猛，病情进展迅速，是目前ICU危重患者诱发多器官功能衰竭（MODS）和死亡的主要原因。早期目标指导下的液体复苏（early goal－directed therapy，EGDT）在感染性休克治疗中能明显改善患者预后。脉波轮廓温度稀释连续心排量技术（PICCO）是一项全新的脉波轮廓连续心排量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，仅用中心静脉导管和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排量、外周血管阻力、心搏量等变化［1］，其创伤与危险性小，使危重患者的血流动力学监测与处理水平得到提高。2010年8月至2011年4月，本院ICU应用PICCO容量指标对18例感染性休克患者进行临床早期液体复苏治疗，取得了较好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 入选标准：患者符合2001年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）定义的脓毒性休克诊断标准［2］并获家属同意。排除标准：妊娠、严重左心功能不全（射血分数＜35%）、瓣膜性心脏病、心内分流、股动脉置管禁忌的患者。符合入选标准和排除标准的患者18例，休克发病时间＜24h，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）［3］≥16分，男11例，女7例；年龄36～81岁，平均年龄（49.8±9.5）岁；肺部感染12例，重症胰腺炎合并多脏器功能障碍5例，消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎1例。

1.2 PICCO操作方法 材料采用双腔中心静脉导管、PICCO专用监测导管及PHILIP监护仪。建立中心静脉（颈内静脉或锁骨下静脉）通路，导管主腔接温度传感器和压力传感应器；调零并监测中心静脉压。在患者的股动脉置入PICCO专用导管，连接到PHILIP监护仪上，调校零点后持续监测有创动脉血压变化，定标后动态监测心排血量（CO）、心排血量指数（CI）、系统血管阻力（SVR）、胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、每搏量（SV）、每搏排血量变异度（SVV）等指标。定标液体为15～20ml等渗盐水（温度低于8℃），快速注入（小于4s）中心静脉置管中，重复3次，取其平均值，避免误差。一般每6～8h定标1次。

1.3 治疗方法 18例患者一经诊断感染性休克立即进行液体复苏。EGDT目标是要求6h内达到：中心静脉压（CVP）8～12mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.15ml/（kg·h），中心静脉血氧饱和度≥70%。复苏液体统一为先晶体后胶体。此外，所有患者均常规进行病因处理、机械通气辅助支持、抗感染、维持电解质及酸碱平衡、营养支持及对症治疗，其中9例患者予持续肾脏替代治疗。

1.4 效果评价 将复苏前、复苏后6h监测心率（HR）、MAP、CVP、心脏指数（CI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、SVV进行比较。

1.5 结果 18例患者液体复苏前后观察指标结果比较，见表1。14例患者抢救成功，3例患者因高龄及经济原因在血压稳定后自动出院，1例患者因并发多脏器功能衰竭死亡。无意外拔管、导管堵管及感染发生。

表1 18例液体复苏前后观察指标结果比较

2 护 理

2.1 病情观察 为尽早达到EGDT标准，立即监测ITBVI、CI、SVV、EVLWI，ITBVI＜850ml/m2、SVV＞10%作为开始液体复苏的指征。观察患者意识、心率、血压、呼吸及尿量的变化，每天检查血常规、动脉血气分析、凝血功能、电解质等，严格记录24h出入量，根据综合监测数值，分析患者的血容量和心功能，指导补液速度和顺序。注意EVLWI监测是否存在肺水肿，只要EVLWI没有明显增高，就可以保证组织灌注，快速补液后SVV迅速达到＜10%，表明机体对容量反应性良好，可有效增加SV及CI。按医嘱使用血管活性药物，避免药液外渗引起局部组织坏死。本组除1例合并脏器衰竭死亡外，17例患者均达到复苏要求，休克症状得到改善。

2.2 管道护理

2.2.1 妥善固定 PICCO的实施必须建立中心静脉导管和动脉导管，两者连接跨越一定的距离，翻身时严防导管牵拉；对烦躁及不配合患者使用约束带或镇静剂。本组9例患者因躁动不安，给予适当镇静和约束，均无意外拔管发生。

2.2.2 保持导管通畅 动脉导管堵管的原因主要为血栓性堵管。保证PICCO导管通畅，避免导管打折、扭曲、松脱；持续压力套装的压力维持在300mmHg以上，并给予肝素盐水（乳酸钠林格液500ml＋肝素液0.4ml）以2～4ml/h的速度连续冲洗管道，使血液不会倒流至导管，冲洗管道时严防空气进入；密切观察监护仪显示波形，如波形不规则或不显示，提示动脉导管可能不畅，予肝素盐水手动冲洗，并观察冲洗后的效果；经动脉导管采集血标本后，及时用肝素盐水冲管。本组患者无堵管发生。

2.2.3 防止导管相关性血流感染 导管日常护理中采用非接触无菌技术［3］，保持导管穿刺部位清洁干燥，严密观察有无红肿、渗血，有出血倾向的患者，股动脉置管处用沙袋压迫6h；每天更换三通、输液管路、测压等渗盐水及冲洗液。本组PICCO导管留置时间5～8d，平均6.5d，其中3例患者出现高热、寒颤，疑为导管相关性血流感染，立即拔除导管，并留导管尖端及血培养检查，培养结果阴性。

2.3 保证测量的准确性 患者平卧位，置管侧肢体伸直稍外展；每次测量前调整零点，中心静脉压力感应器在调零点时置于腋中线第4肋间或右心房水平；测量应在患者安静15min后进行，避免咳嗽、躁动对测量值准确性的影响；每班对换能器进行调零，注意换能器位置，体位变动后要相应调整零点；密切监护PICCO动脉压力波形，发现异常动脉波形，及时处理；PICCO仪定标采用“热稀释”法，原则上6～8h进行1次，如患者体内有较大的容量变化，使SVV超过10%，需根据情况缩短校正间隔时间；定标盐水的温度要求与血温相差12℃，但亦有研究表明常温下盐水和冷盐水这两种指示剂结果相差不大［4］；首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上［5］，取3次测量的平均值，以每次间CO差值不少于15%为测定有效标准［6］；测量过程中避免反复频繁测定，以免增加心脏负担；勿触摸中心静脉的温度传感器和导管，避免手温影响测量准确性［7］。

2.4 下肢动静脉栓塞的观察 密切观察患者置管侧肢体的足背动脉搏动、皮肤温度及颜色、血液供应情况，若出现肢体疼痛、痉挛、颜色苍白、足背动脉搏动消失为动脉栓塞，肢体肿胀、颜色发紫为静脉栓塞，立即报告医生。本组无1例发生动静脉栓塞。

3 小 结

对感染性休克患者及时实施EGDT可减少病死率。PICCO监测能准确指导临床治疗，提高疗效，缩短治疗时间。护理重点为加强患者病情观察，做好导管护理，准确测量、记录PICCO的各监测值，同时观察有无动静脉栓塞，保证液体复苏顺利进行。

［1］徐艳.监护技术的新进展［J］.中国医疗器械杂志，2006，30（6）：441－443.

［2］Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS internationa1sepsis definitions conference［J］.Crit Care Med，2003，31（4）：1250－1256.

［3］中华医学会.重症医学专科资质培训教材［M］.北京：人民卫生出版社，2010：4－5.

［3］林彩霞，毛雅琴，梁皎.应用PICCO对多发伤患者的临床监测及护理［J］.心脑血管病防治，2010，10（1）：82－83.

［4］Faybik P，Hetz H，Baker A.et a1.Iced versus room temperature injec tate for assessment of cardiac output，intrathoraeic blood volume，and extravascular lung water by single transpulmonary thermoeilution［J］.J Crit Care，2004，19（2）：103－107.

［5］王惠琴，王华.严重心力衰竭患者动脉波形连续心输出量在重症监护病房的监测及护理［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1039－1040.

［6］兰美娟.危重患者行经肺热稀释测定技术监测的护理［J］.护理与康复，2011，10（2）：158－159.

［7］吴晓燕.PICCO在CRRT危重患者容量管理的应用与护理［J］.护士进修杂志，2010，25（23）：2203－2204.

R473.6

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1671－9875（2012）08－0736－03

徐静华（1972－），女，本科，主管护师，护士长.

2011－10－19