行为疗法、针灸疗法结合专注达治疗儿童多动症疗效及安全性观察

陈 玥， 朱德新， 杨 路

（1. 解放军第421 医院 儿科， 广东 广州 510318； 2. 南方医科大学 中医药学院， 广东 广州 510515）

儿童多动症又称注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）， 是儿童阶段常见的精神卫生问题之一。 其主要表现为智力正常的儿童， 具有与年龄不相符的注意力集中困难、 活动过度和易冲动。 ADHD 在学龄儿童的发病率约为3 %～7 %， 男女比率约为2 ∶1～3 ∶1。 目前该症在儿童精神科和儿童保健科门诊病例中居第1、2 位［1－3］，其对学龄期儿童，以及成年期个人的生活， 直接产生较大的负性影响。 因此， 探索一种疗效好、 不良反应少的个体化治疗模式就显得非常必要。 现将心理行为治疗、 针灸疗法和单纯药物治疗的对照研究报道如下。

1 临床资料

所有受试者均为2010 年1 月-2011 年12 月在解放军第421 医院儿科门诊、 住院部就诊的ADHD 患儿， 共纳入120 例。

1.1 纳入标准

①符合美国《精神障碍诊断与统计手册》4 版（DSM－IV）［4］中ADHD 的诊断标准； ②美国简化Conners 多动指数总分＞10 分； ③患儿韦氏智力测试IQ＞80； ④患儿家属知情， 自愿签署知情同意书。

1.2 排除标准

①排除广泛性发育障碍、 精神发育迟滞、 精神分裂症、 心理障碍或其他精神疾病及正常顽皮儿童； ②排除脑电图检查、 影像学检查有明显脑部器质性改变的患儿； ③正在使用或在2 周内使用过单胺氧化酶抑制剂的患儿。

1.3 终止标准

①依从性差， 没有按规定接受治疗；②发生特殊生理病理变化不宜继续接受治疗者；③对药物耐受、 过敏， 或在使用时出现严重不良反应者。

2 研究方法

采用计算机产生随机数字表， 根据随机数字表将120 例确诊为ADHD 的患儿随机分为A、B、 C 3 组， 每组各40 例。 其中， A 组接受药物治疗配合心理行为治疗， B 组接受药物治疗配合针灸治疗， C 组接受单纯药物治疗； 各组均治疗12 周。

2.1 药物治疗

所有病例均采用专注达（盐酸哌甲酯控释片）治疗。 每日1 片（18 mg）， 于早饭后以清水送服，不可挤破胶囊， 节假日不学习可停服。 如疗效不佳且无明显不良反应， 可根据患儿情况逐渐增加剂量， 最大剂量36 mg／d。

2.2 心理行为治疗

利用条件反射原理， 在训练及生活中出现合适行为时， 就给予表扬、 奖励， 以求保持改进；当出现不合适行为时， 就加以漠视， 或暂时剥夺一些权利， 以表示惩罚。 该方法需要学校老师和家长配合， 对患儿进行正面支持， 提高患儿的自我控制能力， 家长应注意与老师加强交流。 实施该法前， 家长与患儿必须明确某些行为为 “靶行为”， 如在学校不与同学吵架、 打架、 认真听讲、回家及时完成作业等， 通过阳性强化法或消退法来强化或消除该靶行为， 一般每次确定3～5 个靶行为， 全部克服后， 确定新的靶行为。 建立行为记录本， 由患儿保存， 在校期间交予老师进行评价填写， 回家由父母填写， 每天制定的要求均能完成， 则获得五角星一枚； 当一周集齐5 枚或以上， 即可换取一定的奖励， 奖励一般为患儿喜欢的零食或外出游玩的机会； 当不足5 枚时则无奖励［2］。

2.3 针灸治疗［5］

1） 治则： 滋肾填精， 调督息风。

2） 处方： 印堂， 上星透百会， 内关， 合谷，水沟， 足三里， 太溪， 三阴交， 太冲。

3） 操作方法： 采用28 ～30 号1.5 ～2 寸的不锈钢毫针。 印堂刺向鼻根， 上星透刺百会， 二穴均施捻转手法， 内关直刺0.5 寸， 水沟向鼻中隔下斜刺施以雀啄手法， 足三里、 三阴交直刺0.5～1 寸， 施提插手法。每次针刺0.5 h，5 min 行针刺手法1 次， 30 次为1 疗程。

4） 方义： 上星透百会、 印堂二穴合用调督醒脑， 取太溪调阴益精填髓， 取三阴交、 足三里健运中州培补后天之本， 意补后天以济先天之义。合谷配太冲开四关， 内关为心包经络穴配伍水沟， 醒脑开窍， 调神导气平逆治乱。

3 观察指标

观察指标包括治疗前后临床疗效、 康奈尔量表评分， 不良反应和安全性指标。

3.1 临床疗效标准

临床痊愈： 临床症状消失， 社会功能、 适应能力均已恢复正常，多动指数改善率＞80%；

显效： 主要临床症状基本消失， 社会适应能力基本恢复， 50%＜多动指数改善率≤80%；

有效： 主要临床症状明显改善， 30%＜多动指数改善率≤50%；

无效： 主要临床症状无变化或加重， 多动指数改善率≤30%。

3.2 Conners 多动指数

Conners 多动指数 （Conners index of hyperactivity，简称CIH）来源于Conners 儿童行为问卷，于1973 年设计， 主要用以筛查和评定儿童行为中的多动症。 该量表共10 个项目， 适用于3～17 岁的儿童和青少年， 每个项目均为4 级评分， 按症状出现频率进行评定。

3.3 不良反应和安全性指标

所有患儿在治疗前后均采用不良反应量表进行不良反应的评估， 进行常规体格检查、 实验室检查（血常规、 尿常规、 血液生化检查）和心电图检查。

4 统计学方法

以SPSS 13.0 软件对数据进行统计处理。 对计量资料组间比较采用方差分析方法； 计数资料和等级资料采用χ2检验。 所有统计分析均双侧检验， 显著性水准设为α=0.05。 定量资料描述采用平均值±s， 计数资料描述采用百分数。

5 结果

5.1 基本资料

所纳入的120 例患儿， 男86 例， 女34 例；年龄7～12 岁，平均 （8.67±1.42） 岁；病程8～65月， 平均（26.21±15.40）月。 头颅CT 检查69 例，头颅MRI 检查33 例， 结果均正常。 脑电图异常者93 例（表现为慢波增多为主， 6 例有不典型尖波或棘波）。 实验室检查，均未见明显异常， 治疗前CIH 评分11～27 分， 平均（18.13±4.93）分。3 组患儿基线比较见表1。

5.2 临床疗效

3 组患儿治疗前后临床疗效比较差异有统计学意义， 进行两两比较发现， A 组与C 组临床疗效差异有统计学意义（见表2）。

表1 3 组患儿治疗前基线比较

表2 3 组患儿治疗前后临床疗效比较/n（%）

5.3 康奈尔量表评分

3 组患儿治疗前后CIH 评分经配对t 检验比较差异有统计学意义； 治疗后CIH 评分3 组间比较差异有统计学意义， 两两比较显示C 组与A组、B 组治疗后差异有统计学意义（见表3）。

表3 3 组多动指数评分比较（±s）

表3 3 组多动指数评分比较（±s）

注： * 为经LSD 两两比较， C 组与A 组、 B 组治疗后CIH 差异有统计学意义， P 值分别为0.005、 0.021。

分组A 组B 组C 组t P 14.18 11.24 10.58 0.000 0.000 0.000 FP治疗前CIH 18.63±4.98 17.45±4.97 18.33±4.88 0.61 0.545治疗后CIH 6.28±2.95 6.63±2.79 8.18±3.10*4.70 0.011

5.4 不良反应和安全性指标

经观察发现3 组患儿均出现药物不良反应。其中， B 组较A 组、 C 组出现的药物不良反应少，但有3 例患儿首次治疗时出现晕针， 经治疗和放松后， 未见明显症状并能够坚持接受针灸治疗。120 例患儿治疗后血、 尿常规及血液生化检查均未见明显异常。 药物不良反应详见表4。

表4 3 组患儿出现药物不良反应人次/n

6 讨论

ADHD 在临床上主要表现为注意力不集中、活动过度、 行为和情绪冲动、 学习障碍等特征。研究表明， ADHD 发病机制与神经递质特别是去甲肾上腺素代谢障碍有关。 其治疗目前仍存在着不少的争议， 主要采取的治疗手段有药物治疗、行为干预、 饮食及营养干预、 生物反馈治疗以及中医治疗等方法， 其中中枢兴奋剂是临床上最有效的药物， 其中哌甲酯应用最为广泛， 哌甲酯治疗ADHD 的主要作用机制是其可阻断去甲肾上腺素和多巴胺等单胺类神经递质再摄取进入突触前神经元及促进单胺类递质释放［6］， 目前临床使用较多的是盐酸哌甲酯控释剂（专注达）。 但哌甲酯存在一些不良反应， 如食欲不振、 腹痛、 影响睡眠甚至导致生长缓慢等， 而且药效不持久。 本研究单纯药物组患儿症治疗前后状改善明显， 但疗效不及药物加行为治疗组和药物加针灸治疗组， 且其不良反应也较其他两组多。

行为治疗是目前国内外治疗ADHD 中较关注的一个方法。 它不似药物治疗能够立竿见影，而是一个较长的治疗过程， 这个过程不仅能够治疗患儿， 对患儿父母也有很大益处， 例如学会与患儿沟通， 获得患儿行为管理的体验等。 笔者采用医生、 患儿父母、 教师相互配合的方法对患儿进行心理行为治疗， 能够显著增强专注达的临床疗效， 但未能减少其不良反应。

儿童多动症在祖国医学中无专门记载， 其多动不安与“脏躁”相似， 注意力不集中、 学习困难与“健忘”相似。 中医认为本病的病因主要是先天禀赋不足， 或后天护养不当、 外伤、 情志失调等。其主要病变部位在心、 肾、 肝、 脾。 病机主要是阴阳失调。 阴主静、 阳主动， 人体阴阳平衡， 才能动静协调， 精神情志活动正常； 而人的行为变化， 导致阴阳失调， 则产生阴失内守， 阳躁于外的种种情志， 动作失常的病变。 本症辨证以虚为主， 但也可有痰浊、 湿热、 瘀血等兼证出现。 因此笔者采用针灸疗法填精益髓， 补后天以济先天， 醒脑开窍， 调督宁神， 平逆治乱。 研究表明针灸疗法能够增强专注达的疗效， 但与单纯药物组差异无统计学意义， 能够显著减少专注达的不良反应， 提高治疗方案的安全性。

该研究提示， 行为治疗增强专注达的临床疗效的效果明显， 而针灸治疗减少专注达不良反应的效果明显。 在今后的临床及科研中， 可以采用行为治疗与针灸治疗、 药物治疗相配合的治疗方案， 并研究其最佳治疗方案， 以提高治疗ADHD的临床疗效。

［1］ 沈渔村. 精神病学［M］. 3 版. 北京：人民卫生出版社，1998：808－810.

［2］ 静进. ADHD 儿童神经心理特征及其矫治［J］. 中国学校卫生，2006，27（6）：461－463.

［3］ Tannock R. Attention deficit hyperactivity disorder：Advances in cognitive， neurobiological， and genetic research［J］. J Child Psychol Psychiatry，1998，39（1）：65－99.

［4］ American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder［M］. 4th ed. Washington DC：American Psychiatric Association，1994：129－130.

［5］ 石学敏. 针灸治疗学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001：467－468.

［6］ Dopfner M， Ose C， Fischer R， et al. Comparison of the efficacy of two different modified release methylphenidate preparations for children and adolescents with attention－deficit／hyperactivity disorder in a natural setting： comparison of the efficacy of medikinet（R） retard and concerta （R）－ a randomized， controlled， double－blind multicenter clinical crossover trial［J］. J Child Adolesc Psychopharmacol，2011，23（9）：879－884.