靶控输注顺式苯磺酸阿曲库铵在腹腔镜胆囊切除手术中的麻醉效果

周冠同 温清娴 陈新妹 李金波 李银妹

广东省英德市人民医院麻醉科，广东英德 513000

因腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）手术时间短、患者创伤小、操作简便、周转快，所以对麻醉的要求是快速诱导、维持期平稳、苏醒快。靶控输注（targetcontrolled infusion，TCI）是以药物动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，通过计算机程序控制药物输注按临床需要调节麻醉深度，具有给药迅速、精确和方便等特点[1]。TCI具有抑制应激、维持血流动力学稳定、诱导平稳、苏醒快的优点[2]。顺苯磺酸阿曲库铵为一种中时效非去极化肌肉松弛药，属于阿曲库铵10种同分异构体中的之一，不但对肌肉松弛有较好的作用，而且起效时间快，没有组胺的释放，不影响血流动力学，也没有蓄积[3]。本文旨在通过观察TCI顺式苯磺酸阿曲库铵在LC中的肌肉松弛效果、血流动力学的影响，为该肌肉松弛药的临床研究和应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年8月～2010年8月期间行腹腔镜胆囊切除术的患者52例（ASAⅠ～Ⅱ级），其中，男33例，女19例；年龄18～64岁，平均（52.7±10.1）岁；体重46～70 kg，平均（44.2±14.8）kg；既往无心肝肾功能异常，无神经肌肉传导功能疾病，无内分泌疾病；术前无水电解质平衡紊乱；亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物及组胺受体激动剂或拮抗剂。对本药物过敏者、孕妇、怀疑困难气道者、体重指数小于18 kg的患者不纳入本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者均常规术前30 min肌注苯巴比妥钠100 mg，阿托品0.5 mg，入室后开始麻酔诱导：咪唑安定0.15 mg/kg，瑞芬太尼1.0～1.5μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg等通过静脉输注，直到患者没有意识之后给予顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，监测有创动脉血压、心电图、血氧饱和度、心率及呼气末二氧化碳分压。麻醉维持：瑞芬太尼泵注速率0.20μg/（kg·min），丙泊酚泵注速率50μg/（kg·min），顺式苯磺酸阿曲库铵初始速度为3μg/（kg·min），30 min后1μg/（kg·min）微泵入，术中不用吸入麻醉药。手术结束用新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌肉松弛药，15 min内患者均能自主呼吸及呼之睁眼，拔管时给予托烷司琼5 mg和地塞米松预防恶心呕吐及喉头水肿，患者完全清醒后拔除气管导管回病房。记录患者术中血压、心率变化情况。

1.3 观察项目

1.3.1 肌肉松弛效果的观察[4]①起效时间：注药完毕后到颤搐开始减弱的时间；②临床起效时间：注药后到颤搐抑制最大或完全抑制时间；③临床作用时间：注药后颤搐抑制最大或完全抑制时间到颤搐开始恢复时间；④恢复指数：颤搐从25%恢复到75%的时间（T1/T0）。

1.3.2 气管插管条件的评估 根据Krieg等[5]报道的方法进行气管插管条件评级：Ⅰ级（优）：下颌松弛，声门开放，插管时没有呛咳；Ⅱ级（良）：下颌松弛，声带稍微内收，插管时有一点呛咳；Ⅲ级（中）：下颌较紧，声带中度内收，声门活动明显，插管时有明显呛咳，但仍可顺利完成插管动作；Ⅳ级（差）：下颌紧张，声门紧闭，肌肉基本没有松弛，难以完成气管插管。1.3.3血流动力学的监测 血流动力学的变化采用多功能生理监护仪（BSM-2301C）进行监测，将静脉注射肌松药前、中、后的收缩压（SBP）、舒张压（SDP）和心率（HR）的数据清楚记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验,计数资料采用χ2检验或确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌肉松弛恢复时相结果

本组的起效时间为（4.39±0.98）min，25%恢复时间为（44.04±6.71）min，75%的恢复时间为（55.57±7.48）min，100%的恢复时间为（64.65±9.51）min。25%～75%的恢复时间为（11.61±3.09）min。

2.2 气管插管条件

本组52例患者均在抑制达到100%时完成气管插管，其中优48例，占92.31%，良2例，占3.85%，中2例，占3.85%，差0例，占0%。所有患者均未见皮肤潮红和支气管痉挛的表现。

2.3 血流动力学的变化

与麻醉诱导前相比较，诱导中和诱导后的血压稍有下降（P＜0.05），但心率没有明显的变化（P＞0.05），见表1。

表1 血流动力学的变化（±s）

表1 血流动力学的变化（±s）

注：与诱导前比较，△P＜0.05；1mm Hg=0.133 kPa

指标 诱导前 诱导中 诱导后SBP（mm Hg）SDP（mm Hg）HR（次/min）120.48±11.83 73.82±8.65 65.96±7.92 105.65±6.28 65.55±6.16 68.93±6.18 97.99±6.10△58.99±4.36△62.82±6.03

3 讨论

一直以来，临床上值得关注的问题是极化肌肉松弛药的组胺释放作用及其对血流动力学的影响。对于好的肌肉松弛药的定义是应属于非去极化类，而且应具有较强的肌肉松弛作用，起效时间要快，恢复时间短，没有蓄积作用，没有组胺释放，对心血管的影响不明显，代谢产物亦没有肌肉松弛效应等特点。

顺式苯磺酸阿曲库铵是一种神经肌肉阻滞剂，是中效的、非去极化的、具有异喹啉鎓苄酯结构的骨骼肌松弛剂[6]，其特点不但拥有了阿曲库铵的代谢特点，又具备了维库溴铵对心血管影响小的优点，是目前被公认的较为理想的新一代肌肉松弛药[7-8]。很多的实验研究和临床试验业证实了快速静注2倍ED95以上的阿曲库铵时，血浆组胺浓度的升高幅度比较大，还可使MAP下降、HR增快、皮肤潮红等血流动力学改变的表现[9]。刘威等[10]、Soukup等[11]证实5ED95-8ED95顺式阿曲库铵注入人体没有出现剂量依赖性的组胺释放作用，对血流动力学的影响较小。顺苯磺酸阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体，ED95=0.5 mg/kg，临床上3倍ED95的剂量比较常用，主要目的是要达到缩短起效时间，达到顺利而快速地进行气管插管。顺式苯磺酸阿曲库铵在体内代谢通过2种途径：一种是通过非器官依赖的Hofmann降解[12]，二是通过酯酶水解。它降解的是劳丹素及单季铵盐丙烯酸盐代谢产物，后者通过非特异性酯酶水解，形成单季铵盐乙醇代谢产物。其代谢产物经过肝、肾清除，不具有神经肌肉传导阻滞作用，无积蓄作用，因此它对肝肾功能的影响非常小。本实验未观察到心率快和皮肤潮红等征象，血流动力学也没有明显的变化，提示顺式苯磺酸阿曲库铵没有明显组胺释放作用。

通过TCI的方式输注顺式苯磺酸阿曲库铵与瑞芬太尼、丙泊酚，可有效地满足了无知觉、镇痛、肌肉松弛的麻醉要素，因为采用靶控输注方式更适合于顺式苯磺酸阿曲库铵的特殊代谢方式。可见，TCI顺式苯磺酸阿曲库铵在LC中是一种较为理想的中效、非去极化肌肉松弛药，与瑞芬太尼、丙泊酚一起进行TCI，不仅能完全满足LC的需要，而且起效快，作用时间适中，术后残留少，苏醒质量高。

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