血浆1，3-β-D 葡聚糖检测对儿童侵袭性真菌感染诊断价值

张晓艳 董 方 赵顺英 徐樨巍

近年儿童侵袭性真菌感染(IFI)的发病率呈上升趋势。殷菊等［1］报道首都医科大学附属北京儿童医院(我院)1983 至1999 年1 000 例尸检病例中深部真菌感染18 例(1.8%)，其中1983 至1996 年深部真菌感染占1.4%，而1997 至1999 年为14%。IFI 的临床表现不典型，影像学表现对诊断虽有一定的提示意义，但无特异性。传统的真菌感染的诊断方法包括真菌培养及病理活检，但真菌培养敏感度低，仅6.0% ～50.0%，且所需时间长［2，3］。组织病理学检查是诊断IFI 的金标准，由于其为有创性操作，在儿童中往往难以进行。因此探讨早期、可靠的非侵袭性诊断方法已成为临床的迫切需求。近年来国内外研究较多并已在临床应用的主要有血浆1，3-β-D 葡聚糖(BG)检测(G 试验)和血清半乳甘露聚糖检测(GM 试验)。BG 是真菌细胞壁的重要组成成分之一，广泛存在于除接合菌以外的真菌细胞壁中，在真菌进入血液或深部组织后，BG 可从胞壁释放入血液和其他体液，使其含量增高而被检测出来，而在真菌定植和浅表真菌感染时则极少释放入血［4］，因此理论上血浆BG 检测可用于多种IFI 的诊断。本研究回顾性分析我院行G 试验患儿的临床资料，以评价G 试验对儿童IFI的诊断价值。

1 方法

1.1 IFI 诊断标准［5］①确诊:组织病理学检查发现真菌，无菌组织培养发现真菌;②临床诊断:有IFI 宿主/环境因素、临床及影像学表现，并有临床诊断意义的微生物学依据;③拟诊:具有IFI 宿主/环境因素、临床及影像学表现，无微生物学依据。

1.2 病例纳入和排除标准 ①我院呼吸科、感染科或重症监护病房住院患儿;②抗生素应用时间＞10 d，伴发热;③行G 试验者;④排除拟诊IFI 者。

1.3 临床资料提取 ①一般情况:年龄、性别;②细菌学检查:痰和(或)支气管肺泡灌洗液培养及涂片，和(或)血培养、尿、便、胸腔积液、腹水、脑脊液和PICC 管端培养及涂片;③病理学检查;④G 试验结果;⑤诊断。

1.4 分组 根据IFI 诊断标准，将研究对象分为IFI 组(确诊和临床诊断IFI)和非IFI 组。

1.5 G 试验 无热源抗凝采血管静脉取血2 ～3mL。G 试验采用GKT-5M Set 动态真菌检测试剂盒(北京金山川科技发展有限公司)，检测结果由MB-80 微生物动态检测系统自动计算出待测血清中BG 浓度。操作严格按照试剂盒说明书进行。参照试剂盒说明书的标准范围，G 试验阳性定义为血浆中BG 浓度≥10 pg·mL－1。

1.6 统计学分析 采用SPSS 11.5 软件进行统计分析。正态分布资料以±s 表示，非正态分布资料以中位数(全距)表示。采用四格表计算G 试验诊断IFI 的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。诊断参数的计算公式参见文献［6］。对G 试验结果绘制受试者特征工作曲线(ROC曲线)，并计算曲线下面积。

2 结果

2.1 一般情况 2008 年1 月至2011 年8 月共有525 例患儿行G 试验，排除拟诊IFI 者129 例，最终396 例患儿纳入分析。IFI 组43 例，其中确诊9 例，临床诊断34 例。男28例，女15 例，年龄18 d 至13 岁，平均4.8 岁。念珠菌感染21 例，其中白色念珠菌感染18 例(白色念珠菌脑膜炎4例，肺部感染12 例，白色念珠菌肠炎2 例)，光滑念珠菌感染2 例(肺部感染1 例，光滑念珠菌血症1 例)，肺热带念珠菌感染1 例;侵袭性肺曲霉病(IPA)14 例;隐球菌感染5例，其中全身播散性隐球菌病1 例，肺隐球菌病合并隐球菌脑膜炎2 例，纵隔淋巴结隐球菌病2 例;肺马尼菲青霉病2例;肺毛霉病1 例。

非IFI 组353 例，均未予抗真菌治疗，病情完全缓解。男199 例，女154 例，年龄1 个月至14 岁，平均5.3 岁。

2.2 G 试验结果 IFI 组在行G 试验前10 d 内均未使用IVIG 和白蛋白等血制品，均未行血液透析。IFI 组G 试验阳性31/43 例，阳性率为72.1%，平均血浆BG 浓度为56.7(12.1 ～3 498.0)pg·mL－1;G 试验阴性12/43 例，假阴性率为27.9%。不同真菌感染组G 试验结果见表1。

表1 不同真菌感染G 试验结果(n)Tab 1 G test results of different fungal groups(n)

非IFI 组G 试验阳性48/353 例，假阳性率为13.6%，平均血浆BG 浓度为26.1(10.3 ～2 529.0)pg·mL－1。48例G 试验阳性患儿中:①15 例在取血前12 h 至11 d 曾应用IVIG，其中3 例连续3 d 应用IVIG(400 mg·kg－1·d－1)后12 ～24 h 检测血浆BG 浓度分别为70.7、114.6 和419.5 pg·mL－1，7 d 后复查分别为＜10、23.6 和56.9 pg·mL－1。2 例分别在G 试验前2、5 d 应用白蛋白，其血浆BG 浓度分别为124. 8 和24. 9 pg·mL－1，7 d 后复查均＜10 pg·mL－1。2 例因病情需要先后予IVIG、白蛋白、血浆和红细胞悬液等支持治疗，血浆BG 浓度分别为195. 4 和48. 2 pg·mL－1，7 d 后复查分别为13.6 和＜10 pg·mL－1;②卡氏肺孢子菌肺炎2 例，血浆BG 浓度分别为63.8 和40.2 pg·mL－1，1 例10 d 后复查＜10 pg·mL－1，伴临床症状好转;1 例未复查;肺吸虫病1 例，血浆BG 浓度为254.7 ～2 529.0 pg·mL－1;③细菌感染14 例，其中肺炎链球菌肺炎4 例(1 例合并铜绿假单胞菌感染)、金黄色葡萄球菌肺炎2 例、化脓性链球菌肺炎1 例、铜绿假单胞菌脓毒症1例、PICC 管端培养示凝固酶阴性葡萄球菌1 例、痰培养示大肠埃希菌2 例、细菌性肺炎3 例(病原菌不明)。血浆BG浓度为26.2 ～89.8 pg·mL－1，8 例3 ～7 d 后复查＜10 pg·mL－1;④支原体肺炎9 例，血浆BG 浓度为14.6 ～41.3 pg·mL－1，其中6 例2 ～7 d 后复查＜10 pg·mL－1;⑤EB病毒感染2 例，1 例血浆BG 浓度为14.2 pg·mL－1;1 例为64.9 pg·mL－1，2 d 后复查为12.2 pg·mL－1;CMV 感染1例，血浆BG 浓度为24.3 pg·mL－1，7 d 后复查＜10 pg·mL－1。

2.3 G 试验诊断IFI 的敏感度和特异度 根据四格表计算G 试验诊断儿童IFI 的敏感度为72. 1%，特异度为86.4%，阳性预测值为39.2%，阴性预测值为96.2%。不同阳性界值G 试验诊断IFI 的敏感度和特异度见表2。

表2 不同阳性界值G 试验诊断儿童IFI 的敏感度和特异度(%)Tab 2 Sensitivity and specificity of the G test at different positive cutoff value(%)

2.4 G 试验诊断IFI 的ROC 曲线 根据G 试验结果绘制ROC 曲线(图1)，曲线下面积为0.815(95%CI:0.732 ～0.898)。

图1 G 试验诊断儿童IFI 的ROC 曲线Fig 1ROC curve of G test to predict invasive fungal infection

3 讨论

G 试验对IFI 的诊断有着较好的敏感度和特异度。Obayashi 等［7］报道G 试验诊断IFI 的敏感度和特异度分别高达90%和100%，另有研究［8～10］显示G 试验诊断IFI 的敏感度和特异度分别为27% ～86.5%和75% ～93.8%。本研究以血浆BG 水平单次≥10 pg·mL－1判定G 试验阳性，结果显示G 试验诊断儿童IFI 的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为72. 1%、86. 4%、39. 2% 和96.2%。对G 试验结果行ROC 曲线分析，曲线下面积为0.815，提示G 试验对儿童IFI 的诊断价值处于较好的水平。

本研究结果显示，念珠菌感染患儿中16/21 例G 试验阳性，曲霉菌感染中12/14 例阳性，而隐球菌感染中仅2/5例阳性，且血浆BG 浓度仅轻度升高(＜60 pg·mL－1)，1例毛霉菌感染患儿G 试验阴性，提示G 试验主要用于检测侵袭性念珠菌和曲霉菌感染，与文献报道一致，可能与接合菌属孢壁中不含BG，而隐球菌具有厚壁荚膜，不利于吞噬细胞的吞噬和BG 的释放有关［11］。此外假阴性结果考虑主要与宿主预防性或经验性抗真菌治疗有关。

虽然本研究结果及多项相关研究均显示了G 试验有较好的特异度，但在临床上许多因素可引起G 试验假阳性。文献报道［12～14］在重症监护病房住院时间超过14 d 的患者多伴有不同程度血浆BG 浓度升高，而这些患者并不一定为IFI;某些细菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌感染以及凝固酶阴性的葡萄球菌脓毒症时可能出现G 试验假阳性结果。本研究4 例肺炎链球菌肺炎、2 例金黄色葡萄球菌肺炎及1 例PICC 管端培养示凝固酶阴性葡萄球菌患儿G 试验呈假阳性。同时本研究中部分支原体、EB病毒感染患儿G 试验亦呈阳性，但血浆BG 浓度多为轻度升高，且7 d 后复查多已转阴性，考虑可能与感染本身、使用某些抗生素治疗(如阿莫西林克拉维酸钾、头孢吡肟)或污染有关。若适当提高G 试验诊断界值可很大程度消除这些非特异因素引起的假阳性。

关于肺孢子菌的生物学分类，近年来研究发现肺孢子菌基因及编码的蛋白均与真菌非常接近，因此从分子水平支持肺孢菌归属于真菌的学说。Yasuoka 等［15］分析BG 可能从肺孢菌的囊壁释放进入肺泡腔内，并通过肺泡毛细血管进入到血液中。本研究2 例卡氏肺孢子菌肺炎患儿血浆BG 浓度亦轻度升高，1 例肺吸虫病患儿的不同时间3 份标本均显示血浆BG 浓度升高明显，目前尚未见关于肺吸虫引起假阳性报道。

值得注意的是，本研究中除上述非特异因素引起的假阳性外，静脉应用IVIG 和白蛋白等血制品是引起假阳性的一个主要原因，且其血浆BG 浓度较高(＞70 pg·mL－1)。文献报道［16］IVIG 10 g 可使血浆BG 浓度升高达300 pg·mL－1以上，这足以误诊为IFI。血浆BG 的平均半衰期为20(3.1 ～181.3)h［17］，推断在1 周后复查BG 浓度应明显下降或转阴，可作为与IFI 的鉴别。此外可引起G 试验假阳性结果的因素还有应用纤维素膜进行血液透析，抗肿瘤药物中的蘑菇葡聚糖、K 多聚糖等。

G 试验对儿童IFI 具有中等水平诊断价值。连续行G试验检测(≥2 次)并结合临床及影像学表现，可很大程度消除假阳性。

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