70例护理不良事件原因分析及预防措施

王晓波， 王欣怡

(1.承德医学院附属医院承钢分院护理部， 河北 承德 067001 2.承德医学院附属医院护理部， 河北 承德 067000)

70例护理不良事件原因分析及预防措施

王晓波1， 王欣怡2

(1.承德医学院附属医院承钢分院护理部， 河北 承德 067001 2.承德医学院附属医院护理部， 河北 承德 067000)

护理不良事件; 原因分析; 预防措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1］。对于护理不良事件的发生、处理及上报已经得到护理人员的认可，医院对护理不良事件的分析及制定措施对护理工作具有一定的指导意义。

1 临床资料

1.1 资料来源:自2009年1月，我院护理部执行护理不良事件上报制度，对各科上报不良事件进行搜集整理，至2010年12月，共计70例符合护理不良事件标准。

1.2 护理不良事件种类统计:①护理查对制度中35例，其中医嘱执行5例、医嘱查对8例、给药查对10例、操作前后查对12。②护理操作中10例，其中给药错误4例、针刺伤4例、抽血2例。③护理安全管理25例，其中压疮15例、摔倒4例、坠床3例、管路滑脱3例。

1.3 护理不良事件与责任护士护龄分布 、发生时间分布、科室分布见表1。

表1 发生护理不良事件责任护士护龄发生时间科室分布

2 结果

由以上统计，可以看出护理不良事件发生以护理安全管理和执行护理查对制度类型居多，分别为25例、35例;发生在节假日、低年资护士、人员配比不合理科室比例明显居多。

3 讨论

3.1 加强护理安全教育:由以上统计可以看出护理不良事件发生以护理安全管理和执行护理查对制度类型居多，本组70例中分别占25例及35例。均由于对护理安全重视不够、护理经验欠缺;护理查对制度执行不严造成。预防措施:①加强新护士上岗培训及低年资护理人员的培训(后面详述);②成立预防护理不良事件管理组织:科室成立护理不良事件管理小组，护士长任组长，负责本科预防护理不良事件发生，并作为护理质控的一项重要内容。主管护师负责组织培训护理不良事件相关知识。并配合护士长对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论、分析，确定事件的原因并提出改进意见或方案。护师负责对护理不良事件进行分类统计和分析。护理部定期组织护理质控管理委员会成员对护理不良事件进行讨论，提出处理意见，定期对各病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。③提高护理部和护士长对新护士的安全管理培训意识:护理部在新护士岗前培训工作中重点培训护理安全管理知识和护理职业防护知识，根据新护士各方面经验不足特点进行有计划为其培训。多应用一些临床案例进行讲解护理法律法规相关知识，增强其法制观念，强化法律意识。每年要定期组织全院护士培训护理安全管理知识，加强职业道德教育，使每一位护士时刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。从而减少护理不良事件的发生，提高患者满意率［2］。

3.2 有效解决科室护理人员编制不足，护理岗位配备不够的现状:①医院行政部门加大护理人力支持，缓解人员缺乏的现状。②在目前护理人员编制不足得不到及时解决情况下，护理部建立院护理人力资源应急调配中心，掌握全院护理岗位、护士分布情况，遇有科室任务重或工作人员突然减少的科室，护理部给予及时调整、补充，这样可以弥补护理人员不足，有效保证临床一线护理工作有序运转。

3.3 重视低年资护士的培训工作:由以上统计可以看出护理不良事件发生以低年资护士比例明显居多。护龄小于1年者为37例，占52.8%;1－3年者为19例，占27.1%。为此3年以下低年资护士应作为培训重点。我们提出并执行一下预防措施:①护理部将护理各项规章制度、常见护理操作常规、护士条例、护士管理办法和护理相关法律法规进行整理、装订成册、下发到每一位护士，作为护士管理培训手册。②根据各科护理特点制定低年资护士培训计划，严格按照其内容进行逐项培训、考核。使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。③新护士上岗后，科内安排素质好、年资高、临床经验丰富的护师带教，结合临床案例讲解护理不良事件高发时间、高发人群、高发事件等;拓宽低年资护士的知识面，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础［3］。

3.4 加强节假日等关键时间段的管理，注重护士的细节培养由以上统计可以看出护理不良事件发生时间段在正常班次上午及夜间较多，可能由于上午操作任务大、夜间值班人员少有关;另外节假日发生例次较多为46例，占65.7%，分析原因为人员减少、无上级人员监督、分散精力有关。为此特提出预防措施:①护士长在节假日根据工作任务和不同人员特点进行合理安排班次，把经验丰富的高年资护士和低年资护士搭配在一起值班。②护理部制定节假日值班管理制度，由护理部和各科护士长2人组成一组，轮流值班，负责全院护理质量控制、组织急危重症抢救、人员调配等。③注重培养低年资护士的慎独工作精神，养成良好的工作习惯。改善操作流程，注重细节管理，增强工作责任心，养成良好的职业道德［4］。

［1］ 刘玮琳，叶文琴.加拿大Megill大学对护理差错的认识和处理［J］.南方护理学报，2003，4(10):94.

［2］ 钟自秀，周荔.护理安全管理［J］.中外健康文摘，2009，6(34):26.

［3］ 邵庆风.常见护理不良事件的原因分析及对策［J］.山东医药，2010，4(9):27.

［4］ 张莉萍，蔡雪丽，吴晓雁.建立健全护理管理体系防范护理缺陷［J］.中国护理管理，2008，8(8):53－54.

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.061

1006－6233(2012)08－1163－03