纳洛酮联合BiPAP治疗慢性阻塞性肺疾病合并早期肺性脑病的临床价值

李海燕

河南洛阳市中心医院呼吸内科 洛阳 471000

肺性脑病主要由慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺心病等严重肺部疾病发展到严重阶段造成机体严重缺氧和（或）二氧化碳潴留，表现为以神经精神为主的临床综合征，进一步对脑组织造成损伤［1］。在肺心病的死因分析中，肺性脑病仍居首位，占35.4%［2］。近年来，无创BiPAP在临床上得到较广泛应用，且发挥出强大优势。但对于慢性阻塞性肺疾病合并的早期肺性脑病（hypercapnic coma）是否能够应用BiPAP治疗仍需探讨。本文收集重症监护室2009-01-2010-05的48例采用美国伟康公司产的BiPAP 呼吸机联合纳洛酮治疗COPD 急性加重期合并早期肺性脑病患者，现介绍如下。

1 对象和方法

1.1 病例选择 2009-12-2010-05于我科重症监护室收治的COPD 并 早期肺性脑 病 患 者48 例，男26 例，女22 例，年 龄60～80岁，患者的病史体征、X 线胸片及动脉血气分析等，均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重并发早期肺性脑病的诊断。早期肺性脑病的诊断标准参照文献［3］，除外脑血管疾病、严重电解质紊乱以及晚期肺性脑病患者。2组病例均除外以下情况：无自主呼吸或呼吸弱；大咯血和活动性消化道出血；气道分泌物极多；对鼻罩极度不耐受者。

1.2 治疗方法 随机把所有病例分为治疗组和对照组，治疗组、对照组均为24例。对照组常规给予积极抗感染、解痉平喘、祛痰、支持治疗和双水平无创正压通气治疗。治疗组除对照组治疗外加用纳洛酮治疗。对照组患者首先选择合适面罩，应用伟康公司生产的BiPAP 呼吸机，选择S／T 模式，呼吸频率12次／min，吸氧浓度调整至使动脉血氧饱和度略高于90%即可，吸气压力（IPAP）从8cmH2O 开始逐渐上调至合适的压力，呼气压力（EPAP）从4cmH2O 开始逐渐增加至合适的压力，待症状好转后逐渐下调参数直至撤离呼吸机。治疗组在呼吸机的基础上加用纳洛酮针2mg于50mL生理盐水中以5mL／h的速度用微量泵静脉输入，1次／12h，疗程5d。密切观察2组治疗前后症状体征、神志恢复情况、动脉血气的变化，当患者出现病情恶化时应立即给予经鼻气管插管机械通气治疗。

1.3 统计学处理 用SPSS 10.0统计学软件，数据以±s表示，采用样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组24例患者其中有20例经治疗后神志转清，呼吸困难逐渐改善，体温降至正常，胸片明显好转，咳嗽有力，痰液明显减少等治疗成功，同时动脉血气分析亦表明：治疗2h后，PaO2有 明 显 增 加，PaCO2显 著 下 降，pH 值 明 显 改 善；24 h后进一步改善且相对稳定。另4例经双水平无创正压通气联合纳洛酮治疗后，因人机不同步、分泌物较多、神志进一步加重、动脉血气改善不明显等需经鼻气管插管机械通气治疗。对照组24例患者中有16例患者虽然经无创呼吸机治疗，但由于呼吸较弱、不能触发呼吸机送气，人机不同步，患者不能耐受以及痰液堵塞气管等原因而导致治疗失败，改用经鼻气管插管进行机械通气，同时动脉血气分析亦表明：治疗2h后，PaO2无明显增 加，PaCO2无 显 著 下 降，pH 值 无 明显改善；24h后无进一步改善甚至加重。另外有8例经过双水平无创正压通气治疗后症状逐渐缓解、意识转清、胸片好转、动脉血气改善、呼吸衰竭得到纠正，病情明显好转。

治疗效果比较：气管插管率治疗组为16.67%，对照组为66.67%；意识恢复时间治疗组平均为12.15h，对照组平均为23.76h。治疗组和对照组动脉血气变化比较结果差异有统计学意义，见表1（P＜0.05）。

表1 2组动脉血气变化比较

3 讨论

对于治疗慢性阻塞性肺部疾病合并呼吸衰竭，无创正压通气在减少气管插管率、减少患者住院日等方面显示出很大优势。但对于慢性阻塞性肺部疾病急性发作导致的早期肺性脑病是否能够应用NIPPV 治疗仍处于探究阶段。BiPAP呼吸机用于治疗COPD 伴早期肺性脑病尚有一定缺陷，只能帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，减少呼吸肌疲劳，不能完全替代自主呼吸［4］。早期肺性脑病的患者常表现为兴奋、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡等意识障碍，因此不能很好的配合BiPAP 呼吸机或者因呼吸较弱不能触发呼吸机送气，以往通常采用气管插管接机械通气，但后者严重并发症明显增多限制其广泛应用。故纳洛酮联合BiPAP 呼吸机治疗COPD 伴早期肺性脑病有进行探讨的意义。

本文研究表明：纳洛酮联合BiPAP 呼吸机较单纯Bi-PAP 呼吸机治疗COPD 伴早期肺性脑病动脉血气明显改善，恢复意识较快，从而较好的避免了早期肺性脑病患者不能很好的配合或呼吸较弱不能触发无创乎吸机送气的问题。本组资料说明BiPAP 呼吸机无创正压通气联用纳洛酮，既利用了BiPAP 呼吸机无创正压通气改善通气、减轻呼吸肌疲劳的优点，又利用了纳洛酮对抗机械通气对自主呼吸的抑制作用，对于COPD 合并肺性脑病是一种较好的治疗方法。纳洛酮可能通过以下几方面起作用：（1）纳洛酮能抑制缺血时中性粒细胞释放超氧阴离子，可维持细胞膜的稳定性，使脑细胞功能得到保护和修复，意识障碍在较短时间内得到恢复。（2）早期肺性脑病患者机体缺氧应激时体内β-内啡肽水平明显增高，而该物质是体内重要的内源性阿片肽，对呼吸中枢的抑制和对意识的改变起重要作用，浓度过高可直接损伤神经细胞，抑制神经冲动的传导，进一步加重缺氧。纳洛酮是人工合成的特异性阿片受体拮抗剂，能通过血脑屏障，可逆转β-内啡肽的作用［5］，增加动脉血氧分压，促进病人神志清醒。（3）纳洛酮通过兴奋呼吸中枢［6］而改善患者的通气功能。纳洛酮可增加呼吸中枢对CO2的敏感性，对早期肺性脑病有烦躁不安、谵妄等精神症状者起镇静作用，从而加快解除呼吸抑制，改善通气。

为了避免有创呼吸机的严重并发症，我科尝试了早期肺性脑病患者应用纳洛酮联合BiPAP 呼吸机治疗方法，虽然大部分可避免气管插管，但仍小部分因呼吸肌疲劳，咳痰能力差病情恶化。因选择的例数少，且中重度肺性脑病没被列为选择对象，故有一定的局限性。

［1］Ye YP，Li N，Chen J.The analysis of the use of non-invasive positive pressure ventilation in 15patients with moderate or severe pulmonary encephalopathy secondary to chronic obstructive pulmonary disease［J］.ZhongguoWeiZhong BingliliuYi Xue，2010，22（3）：186-187.

［2］蔡如升主编.慢性肺心病20年防治研究［M］.北京：科学技术文献出版社，1994：278.

［3］吴少祯主编.常见疾病的诊断与疗效（标准）［M］.北京：中国中医药出版社，1999：162-163 .

［4］刘又宁.正确认识有创与无创机械通气的区别［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25（3）：129 .

［5］薛克栋，夏迎雪，吐尔逊古丽，等.纳洛酮治疗肺性脑病的疗效观察［J］.内科急危重症杂志，1997，3（3）：109.

［6］李川中，李汉薇.纳洛酮对慢性Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察［J］.内科急危重症杂志，1999，5（1）：8-9.