两种神经阻滞方法治疗带状疱疹后遗神经痛疗效比较

涂祈国 伍小敏 杭州市第三人民医院麻醉科 杭州 310009

2011年5 月—2011年12月笔者分别应用椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），比较两种治疗方法的疗效，报道如下。

1 临床资料

本组60例，随机分为椎旁组32例，男17例，女15例，年龄50～80岁，平均63岁；病程1～3个月，平均2.3个月；受累神经及支配区：右胸背部（T2-9）18例，左胸背部（T2-9）14例；病变侵犯3支脊神经者20例，4支脊神经者9例，5支脊神经者3例；疼痛视觉模拟评分VAS值（8.65±1.42）分。肋间组28例，男15例，女13例，年龄51～79岁，平均65岁；病程1～3个月，平均2.5个月；受累神经及支配区：右胸背部（T2-9）15例，左胸背部（T2-9）13例；病变侵犯3支脊神经者21例，4支脊神经者5例，5支脊神经者2例；疼痛视觉模拟评分VAS值（8.72±1.52）分。两组性别、年龄、病情及疼痛视觉模拟评分VAS值等资料比较，差异有无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

根据疼痛和皮损部位确定相应的受累神经，两组患者分别、分次行椎旁神经阻滞及肋间神经阻滞治疗。药物配方均为曲安奈德20mg+维生素B12注射液1.0mg+0.5%利多卡因共15mL。1周1次，疗程4周。配备预防抢救设备和药品，操作由固定的疼痛科医生完成。具体操作方法如下：肋间组选择疱疹或后遗神经痛分布区域同侧健康皮肤下相对应肋间神经及相邻上、下肋间神经。每节段予3～5mL药液。椎旁组患者取侧卧位患侧朝上，于病变相应支配区域的胸椎各棘突旁2～3cm处，于压痛敏感区垂直进针约1.5～2cm至椎板骨面后稍提针，每点注入药液3～5mL，药物配方同肋间组。

观察指标:由专业医生观察、记录两组第一次治疗、治疗后第2周、第4周、第6周、第8周不同时期疼痛改善及生活质量变化情况，并观察两组副反应发生情况。第1次与第4次检查末梢血糖。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10分为剧烈疼痛。同时计算两组治疗前后VAS分值变化百分率（治疗前与治疗后的差/治疗前）。

统计学方法：应用SPSS14.0软件统计处理数据，采用t检验、χ2检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 VAS分值变化百分率评分标准以≥50%为显效，≥25%为有效，＜25%为无效。生活质量评分标准：对患者用药前后的食欲、社交、工作、精神、睡眠、对治疗满意情况、日常生活影响及面部表情共8个方面进行评分。＞80分为优，60～80分为良，＜60分为中，＜40分为差。

3.2 临床疗效 椎旁组32例中显效26例，有效6例，总有效率100%。肋间组28例中显效10例，有效15例，无效3例，总有效率89.3%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.3 两组治疗前后VAS值比较 与治疗前比较，两组治疗后2、4、6、8周VAS值均下降（P＜0.05），椎旁组第8周VAS值显著低于肋间组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后VAS值比较（±s） 分

表1 两组治疗前后VAS值比较（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与肋间组比较，△P＜0.05

椎旁组肋间组32 28 8.65±1.42 8.72±1.52 3.38±1.27*3.46±1.21*2.91±1.45*3.05±1.32*2.64±1.23*3.24±1.34*2.24±1.46*△4.96±1.37*

3.4 两组治疗前、治疗后第8周生活质量评分比较 与治疗前比较，治疗后第8周两组的生活质量评分均显著提高（P＜0.05），椎旁组生活质量评分显著高于肋间组（P＜0.05），见表2。

3.5 不良反应 肋间组出现头昏1例，末梢血糖轻微升高3例，胸闷，伴呼吸困难2例（X线胸片提示气胸，经胸腔闭式引流等对症处理，3天后恢复）；椎旁组出现轻度头昏3例，轻度胸闷1例。

4 讨论

带状疱疹后遗神经痛（PHN）是带状疱疹后遗症，主要表现为局部阵发性或持续性的灼痛、跳痛、刺痛、刀割痛，严重影响患者的生活质量。多见于老年及免疫低下者，临床治疗非常困难。肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞被认为是目前缓解PHN剧烈疼痛最有效的方法[1]。应用神经阻滞疗法可有效地阻断疼痛传导，阻断神经疼痛的恶性循环，使注药部位周围组织血管扩张，改善循环，促进水肿吸收，改善神经营养，明显降低带状疱疹后疼痛发生率[2]。临床上多配合使用强的松龙，消除神经炎症、水肿，减少粘连，防止纤维增生，最终达到消除疼痛的目的。

表2 两组治疗前、治疗后第8周生活质量评分比较 例

脊神经出椎间孔后分为数支，除肋间神经外，还通过交通支与位于肋间神经前侧的交感链相连，所以单纯阻滞肋间神经不能完全阻断痛觉传导。脊神经节自椎间孔发出后随即分成前支、后支、脊膜支，其中后支分为内、外侧支，前者以感觉纤维为主，分布于背部皮肤。笔者观察发现，PHN患者脊神经后支的支配区域内存在着高度敏感性软组织压痛、皮肤感觉异常（自发痛、痛觉过敏等），说明脊神经后支的内侧支也参与神经病变。在此处行椎旁神经阻滞，可有效地阻断该处痛觉传导，解除血管痉挛，改善微循环，减少局部炎性物质蓄积，从而能达到促进末梢炎性神经修复的目的。本组资料显示，椎旁组治疗后第8周VAS评分组显著低于治疗前和肋间组（P＜0.05），表明胸椎旁神经阻滞治疗PHN效果较肋间神经阻滞更好。可能与椎旁神经阻滞过程中因为镇痛液大部分集中在单侧，其镇痛液分布刚好对应带状疱疹神经痛的单侧、节段分布有关，且其治疗定位准确，操作简单。肋间组有2例患者出现胸闷，伴呼吸困难，后X线胸片显示气胸，提示肋间神经阻滞由于离胸膜较近，该疗法较椎旁神经阻滞更易发生气胸。

［1］Tajima K，Iseki M，Inada E，et a1．The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors［J］.Masui，2009，58（2）：153-159.

［2］郑方.疼痛诊疗学［M］.上海:上海科学技术文献出版社，l996:145.