脑卒中患者吞咽障碍的康复治疗

辽宁省人民医院康复科（110016） 赵 琳 徐国崇 曲冬悦

我科自2010年1月至2011年11月采用低频电刺激配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍取得比较确切的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例来源于2010年1月至2011年11月在我院神经内科住院患者，均符合全国第四届脑血管病会议诊断标准，并经CT 和MRI检查确诊，所有患者均有吞咽障碍且意识清楚，生命体征平稳，病程3天至1个月。年龄35～75岁。其中皮质及皮质下病变引起的假性球麻痹51例，脑干病变引起的真性球麻痹9例。

1.2 评价方法 采用洼田氏饮水试验评价患者吞咽障碍的程度。具体方法是让患者端坐，在5秒内喝下30mL温开水，观察所需时间及呛咳程度，共分5级。1级：能顺利将30mL水1次咽下（正常）；2级：分2 次 将30mL 水 咽 下 并 不 呛 咳；3 级：1 次 将30mL水咽下但有呛咳；4级：分2次将30mL 水咽下但有呛咳；5级：30mL水咽下有困难，频繁咳嗽。

1.3 治疗方法

1.3.1 低频电刺激 采用VitaIStim 型吞咽治疗仪，它属于神经肌肉低频电刺激，4个电极摆放位置通常放在舌骨上方、甲状软骨上切迹上方、甲状软骨上切迹下方和环状软骨之上，也可将4个电极放在喉部两侧，1对放在舌骨两侧，另1对放在甲状软骨上切迹的两侧，以刺激舌部肌肉和喉部的肌肉收缩，电流强度以患者适应并引起吞咽动作为最佳，同时治疗时嘱患者随刺激的进行而进行吞咽动作的练习，每次治疗时间为20分钟，每天1～2次。

1.3.2 基础康复训练 包括口腔器官运动训练（下颌、面部及腮部练习、唇部练习、舌的训练及腭咽闭合训练）、咽部冰刺激和呼吸训练（腹式呼吸、缩口呼吸及强化声门闭锁）及空吞咽的训练。

1.3.3 直接摄食训练 患者做空吞咽时可进行摄食训练，进行摄食训练时可通过调节患者的体位、食物的形态、食团在口中的位置、食团的性质、一口量及进食的速度和环境等方法来进行。患者的体位一般采取30°度的仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧；食物的选择应从粘稠的开始，如酸奶、米糊，逐渐变为稀稠些，最后为固体或液体食物。食物放在口中的位置应放在健侧舌后部和健侧颊部，利于食物吞咽。一口量的大小应根据患者的情况从小量开始，酌情增加，选择适合患者的适宜的一口量，太多会引起误咽，太少会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，同时要注意进食后的口腔清洁，防止肺部感染。

1.3.4 其他 每次治疗时间为20分钟，15天为1个疗程。治疗过程中一定要强调患者和家属的主动参与和配合，并在每天治疗结束后自己进行练习，以达到训练的效果。

1.3.5 疗效评定标准 根据洼田氏饮水试验分级：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定正常。显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定提高2级以上。有效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高1级以上。无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进步。

2 结果

按本次观察治疗前后饮水试验分级来评定患者吞咽吞咽障碍的程度。结果显示，治疗前后患者吞咽障碍的程度均有明显提高，治疗前Ⅰ级0；Ⅱ级2例；Ⅲ级7 例；Ⅳ级8 例；Ⅴ级43 例。治疗后Ⅰ级18例；Ⅱ级26例；Ⅲ级12例；Ⅳ级2例；Ⅴ级2例。治疗前后比较，差异有显著性。

3 讨论

吞咽功能是一种复杂的神经肌肉反射性协同运动，在正常情况下，当食物纳入，在口中咀嚼形成，通过舌的运动食团触及腭弓刺激舌咽神经时，可触发自发性吞咽反射而引发人产生吞咽动作发生，脑卒中所致的吞咽障碍主要是由于舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性和核下性损害所产生的真性球麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性球麻痹，临床上以假性球麻痹为多见；根据吞咽的过程和吞咽障碍发生的不同阶段，可将吞咽障碍分为口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食管期吞咽障碍，临床上以口腔期和咽期吞咽障碍比较常见。口腔期吞咽障碍常见于舌部肌肉运动不充分，咀嚼不充分，不能将食物混成食糜，同时不能将食物运至咽部。咽期吞咽障碍主要是喉结上抬不到位，环咽肌打开不良，声门闭合不良而致食物误入气管。基于大脑可塑性理论，通过多次反复的康复训练，可促进大脑皮层的功能重组，从而促进患者的吞咽功能的恢复；电刺激不仅可以增加口咽部的感觉传入，同时也可以兴奋舌骨上肌群及喉舌骨肌群的Ⅱ型肌纤维收缩从而产生快速的、动态的和相对有力的吞咽动作；这种电刺激（包括运动和感觉效应）配以康复训练对中枢神经系统建立新的联系，促进吞咽功能的恢复具有协同作用，因而可较快促进吞咽障碍患者的功能恢复。