带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折

王 伟，杨建业，张秉文，王 林

（潞安集团总医院，山西 长治046204）

青壮年股骨颈骨折为临床中常见的疾病，极易导致骨折不愈合、股骨头缺血坏死，治疗棘手。我院自2004年2月－2010年10月采用带旋髂深血管蒂的髂骨块移植及加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈新鲜骨折患者21例，取得了较为满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例中，男性14例，女性7例；年龄15～56岁，平均43岁。其中Garden骨折分型［1］Ⅲ型8例，Ⅳ 型13例。多数患者存在不同程度的肢体短缩及髋关节活动功能受限。

1.2 手术方法

带旋髂深血管的髂骨瓣移植加内固定的手术方法大致分为4个步骤：解剖旋髂深血管；切取带血管蒂骨瓣；骨折的复位与固定；凿制骨槽与植骨。

在腰麻或连续硬膜外麻醉下取改良Smith－Petersen（SP）切口。切口起自髂嵴中部，沿髂嵴至腹股沟韧带中点，并向下外侧延伸15cm。于髂前上棘下方皮下2cm处显露股外侧皮神经，沿该神经向近端小心游离神经主干。于腹股沟韧带深层或髂嵴内侧2cm处，可见横跨股外侧皮神经主干浅层的旋髂深血管，逆行向髂外动脉或股动脉方向分离至旋髂深血管的起始处，再顺行向髂骨方向游离该血管束。结扎其升支及进入腹肌的肌支，注意保护髂骨支血管，尤其是髂前上棘后方2～3cm处，髂骨支血管由此进入髂骨及其骨膜，应保留2cm的肌袖。根据所需血管蒂长度，决定在髂骨上取骨瓣部位，一般取5cm×2cm×2cm骨瓣，去皮质后备用。显露并沿股骨颈纵向切开关节囊前侧，直视下复位。透视下，于大粗隆下方3cm处，向股骨头方向钻入2～3根导针，行空心钉固定。于股骨颈纵轴方向跨骨折端，在股骨颈前方开一骨槽，大小约4.5cm×1.5cm×1.5cm，经骨槽向股骨头内部潜挖约1cm，在保证血管蒂无扭转、无受压的情况下将骨瓣嵌紧于骨槽内，骨瓣行克氏针。留置引流，逐层缝合。

1.3 术后处理

术后肌注罂粟碱5天；术后1周开始行功能锻炼，3个月内患肢不负重，3～5个月部分负重，6～8个月完全负重。

2 结果

21例均无感染，无断钉及螺钉松动发生。术后肢体短缩及髋关节活动功能受限的患者均基本恢复。本组病例21例均得到随访，最短5个月，最长6.5年，平均2.5年。21例完全骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.4个月。1例于术后3年拍片示股骨头缺血性坏死。本组20例（占95.2%）术后髋部无疼痛，功能正常，恢复原工作，1例（占4.8%）髋部疼痛跛行，生活不能完全自理。依Harris髋关节评分标准［2］，术后平均89.6分。

3 讨论

以股外侧皮神经主干为标志分离旋髂深血管［3］。目前分离旋髂深血管主要采用顺行和逆行法，但由于缺乏明确的解剖标志，术中较为“盲目”，故风险较高，临床使用中颇感操作困难。而以股外侧皮神经主干为标志分离旋髂深血管则易明确旋髂深血管，减少误扎，操作更简便快捷有效。

保证骨瓣血运是促进骨折愈合、降低股骨头坏死发生的关键。主干血管的分支被结扎后，骨瓣处于超灌注状态，血供丰富，有利于骨折愈合、降低股骨头坏死率。我们的感受是：在植骨前，应检查骨瓣血液渗出是否良好，以防血管痉挛，如果出现血管痉挛，应用肝素盐水纱布外敷；植骨前确保血管蒂无扭转、无受压；骨块嵌入骨槽内后，活动髋关节观察骨块稳定性，血管蒂应较松弛且搏动好，无张力；术后肌注罂粟碱，可有效地减轻创伤反应性与体位牵张性血管痉挛。目前有学者采用带肌蒂的骨瓣作为血供来源，我们认为肌蒂骨瓣的蒂是肌腱附着点，血供不充分；切断肌肉后肌蒂内动脉易发生痉挛，肌蒂骨瓣血运可能不如血管蒂骨瓣，但仍可作为旋髂深血管存在变异的一种治疗方法。

有效内固定。考虑到股骨颈的内固定空间有限，3枚空心钉固定后有可能影响开槽植骨，目前有学者选择2枚空心钉、骨圆针或2枚空心钉加1枚克氏针固定［4－5］。我们一般采用2枚空心钉固定后，开槽植骨，1枚克氏针固定骨瓣。这样既保证骨折端的坚强固定，又能兼顾骨块的固定，达到有效的扩张力、抗剪力和抗旋转能力，构成较完整的力学结构体系，促进骨折愈合［6］。

术后早期锻炼、晚期负重。由于缺血或坏死的股骨头只能依靠再血管化而实现爬行替代，如过早负重行走，可能造成骨折端剪力过大，常使脆弱的新生血管组织长入坏死区的过程受阻，不能与之重建血供，使坏死的骨小梁发生骨折，进而引起股骨头负重的外上方塌陷变形。因此，强调术后早锻炼、晚负重，既可极大地改善和恢复髋关节的良好功能，又可减少骨不愈合和股骨头缺血坏死的发生。

青壮年一般在受较大暴力后才发生股骨颈骨折，股骨颈周围血运破坏严重，易发生不愈合及股骨头坏死，其治疗至今仍是难题。对于青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈新鲜骨折采用本方法治疗后，有效提高了骨折愈合率，缩短了骨折愈合时间，明显降低了股骨头坏死发生率，短期内疗效肯定，但远期疗效仍需要进一步观察。

［1］GARDEN RS.Stability and union in subcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg（Br），1964，46：630－647.

［2］HARRIS WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty：an end－result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737－755.

［3］蔡贤华，徐永年，陈庄洪，等.以股外侧皮神经主干为标志分离旋髂深血管的临床体会［J］.中国解剖与临床，2001，6（1）：35－36.

［4］张建国，肖湘，张铁良.带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志，2006，26（7）：468－471.

［5］吴学元，马巍，任国文，等.加压空心钉固定加肌蒂髂骨瓣移植联合治疗中青年股骨颈骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12（1）：55－57.

［6］占蓓蕾，叶舟，陈土根，等.小切口缝匠肌髂骨瓣植入治疗青壮年股骨颈骨折［J］.中国骨伤，2007，20（1）：11－12.