同伴教育以提高经静脉吸毒感染HIV/AIDS患者治疗依从性研究的应用*

贺铮铮， 刘彦丽， 段呈玉， 李艳萍， 马克坚， 方 路

(云南省中医中药研究院， 云南 昆明 650223)

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)，是由于感染了艾滋病的病原体(即人类免疫缺陷病毒Human Immunodeficiency Virus，HIV)而造成的以免疫系统损害和感染为主要特征的一组综合征。艾滋病病毒感染者及患者是本病的唯一传染源，通过性接触(包括同性、异性和双性性接触)、血液及血制品(包括共用针剂静脉吸毒、介入性医疗操作等)和母婴传播(包括产前、产中和产后)三种途径传播。

云南省的HIV/AIDS主要是以共用针剂静脉吸毒感染为主，截止2005年累计报告的40157人中有53.2%为经静脉吸毒感染。艾滋病正从高危人群向一般人群扩散，感染者发病和死亡的高峰逐渐到来。艾滋病的救治进入关键时期，需要医务工作者，针对云南省艾滋病的流行模式为类亚洲模式，注射吸毒人群为一个重要的感染人群的特点，积极开展中医药的治疗工作。但由于经静脉吸毒感染的HIV/AIDS患者因其身份、社会角色的特殊性，具有较强的隐匿性，不愿意公开自己吸毒及被HIV感染的身份，不会主动到医疗机构接受治疗，或者接受治疗后治疗依从性较差，给治疗工作的开展带来了寻找、管理治疗对象的困难。

笔者通过一年来的工作，借鉴社区戒毒工作中的成功经验，在对吸毒人群中的HIV/AIDS患者，开展中医药的治疗工作时，积极实施同伴教育活动，推行患者“自我教育，自我管理”的社区管理模式，加强患者接受治疗的依从性，取得了一定的成效。

1 经静脉吸毒感染HIV/AIDS患者的特点

1.1 共用注射器是使艾滋病病毒在吸毒人群中传播的主要原因 在目前云南省吸毒人群中已发现的艾滋病感染者中全部有共用注射器史。流行病学调查发现昆明市官渡区吸毒人群共用针具的比例非常高(25/26)，保山市隆阳区被访谈者共用注射器的比例相对较低(7/15)。从2001年昆明市官渡区和保山市隆阳区吸毒人群中艾滋病病毒的血清流行率发现，昆明市吸毒人群中HIV的感染率(30.0%)比保山市吸毒人群中的感染率(8.2%)明显要高，证实二者之间有较明确的内在联系，并在某种程度上说明，吸毒人群中共用注射器的比例变化与该人群中艾滋病病毒的血清流行率成正比关系。

1.2 静脉吸毒人群使用安全套比例较低 由于静脉吸毒人群的主要或固定的性伙伴有较高的吸毒史，以及与其他的性伙伴有高危性行为，该人群一方面有通过性途径感染HIV的危险性，另一方面也能将HIV传播到性乱人群和普通人群。对云南吸毒人群的调查发现，吸毒者在与固定性伙伴发生性行为时使用安全套的比例较低，与临时性伙伴的性行为中几乎不使用安全套，与李建华等人(1998年)的研究一致。从访谈结果还可看出，吸毒者使用安全套的主要原因是避孕，其次为防病；不使用安全套的原因主要是性伴侣固定、不舒服、没有意识要用和不知道怎样用。美国药物滥用研究所最近的一项研究表明，注射毒品者的性行为是导致该群体感染和罹患HIV/AIDS的另一重要因素。

男、女两性吸毒者在吸毒、性行为以及艾滋病感染方面可能都存在明显的差异。女性吸毒者除了具有和男性吸毒者一样的共用注射器的高危行为外，性乱行为的流行率明显高于同地点、同时期的男性吸毒者，且相当比例的女性吸毒者为了获取毒资而从事暗娼活动。另外，感染了HIV的女性吸毒者还可通过母婴途径将HIV传给胎儿和婴儿。所以女性吸毒者与男性吸毒者相比，对于HIV感染、AIDS的流行具有更重要的公共卫生意义，是HIV/AIDS从吸毒人群传播到性乱人群，进而传播到普通人群和儿童的桥梁之一。

1.3 吸毒引发的躯体疾病较普遍 在吸毒人群中大多都曾经有过皮肤发炎、脓肿和溃疡，有近一半的人血管硬化或找不到血管，少部分人曾患过性病。应提醒医务工作者注意，在吸毒人群中开展艾滋病的治疗工作时，为HIV/AIDS患者提供相应的医疗服务可能有利于工作的进行。

1.4 吸毒人群的心理健康水平明显低于正常人群 在我国，静脉注射吸毒以注射海洛因为主，众多研究表明，海洛因依赖不仅导致吸毒者生理上的诸多改变，而且使其在精神、行为及个性等方面也发生了明显异于常人的变化。海洛因依赖者的心理健康水平明显低于正常人群，存在不同程度的个性心理障碍，主要表现为孤独，不关心他人，缺乏社会责任感；个性属外倾—不稳定型，渴望刺激与冒险，易冲动，可信任度低；心理防御机制不成熟，处于幼稚水平；自尊不足，自卑感较强；焦虑与抑郁广泛存在，且强度较大。这些因素表明吸毒人群在心理、人格方面异于常人，加之吸毒是一种违法行为，社会人群一般都不愿意其交往，使其在人际交往中出现障碍，长期处于隐匿生活的状态。在此基础上吸毒人群中占很大比例的HIV感染者，又因为HIV感染，遭受着双重的羞辱和歧视，这样一种状况使其更加边缘化，基本权利得不到保障或者受到侵犯。

2 在经静脉吸毒感染HIV/AIDS患者开展治疗依从性差的原因

2.1 HIV/AIDS患者不愿意暴露身份 首先吸毒人群属边缘化人群，隐匿生活，不愿意暴露身份，尤其是其HIV感染并被告知后，身心受到较大的影响，承受着各种各样的精神负担、经济负担和社会歧视，不能以常人的状况面对社会与生活，更不敢公开暴露HIV感染的状况，也就难于得到良好的关怀与救治，给治疗带来了难度。

2.2 吸毒人群毒品是其主要生活部分 吸毒人群在日常生活中，毒品是其主要的生活部分。主要的经济支出就是购买毒品和与吸毒有关的开支，毒品是第一位的，而艾滋病的治疗等就不占主导地位，难于按医嘱接受治疗，导致治疗的依从性较低。

2.3 吸毒人群存在不同程度的心理障碍 吸毒人群在精神、行为及个性等方面异于常人，心理健康水平明显低于正常人群，存在不同程度的个性心理障碍，自暴自弃，在治疗过程中依从性较差。

3 同伴教育在对经静脉吸毒感染HIV/AIDS患者中医药治疗过程中的应用

3.1 同伴教育 在治疗对象中选择态度积极并有影响力的人作为同伴教育者，进行预防知识强化培训，鼓励其以适合该人群的方式，通过一对一或多个同伴之间的交流，宣传艾滋病预防知识，传授正确使用安全套、拒绝危险性行为等技能，讲授自己接受中医药治疗的感受。针对治疗对象流动性大、具有一定隐匿性的特点，医务人员支持和配合同伴教育者在开展教育活动和发放宣传品。

同伴教育是具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。是同龄人或同性别的人。一般来说，可由其中1人或数人(经过培训)通过一对一或小组交流的活动方式，向同伴讲述自己的经历(如患病及治疗的经历)、体会(如接受治疗的感受)、认识(如对治疗方式、治疗注意事项的认识)，以唤起共鸣，使同伴对艾滋病的防治知识与技能有所了解、认识并作出选择或决定。

3.2 同伴教育的目的 通过自然、可接受的方式，提高治疗对象艾滋病治疗的有效性和可持续性，达到治疗的目的。

同伴教育有利于接近隐秘人群，具有文化适宜性，能提供符合某一人群文化特征的信息，加上年龄、职业相近，兴趣、爱好有共同之处，比较容易沟通与情感交流，有利于深入开展有针对性的讨论，尤其对一些敏感话题(如具体的吸毒时间、毒品用量、吸毒过程，甚至毒品的来源等)，容易被治疗对象接受。此外，同伴间交流更为自然，互相之间不会感到压力，同伴还可起到现身说法的作用。另外，同伴教育能够将正式教育(如上课)与非正式教育(如在日常生活中议论)联系起来进行。节省资源，可用较少的开支提供较多的宣传咨询服务。还具有方便性，经常甚至随时可为同伴发放宣传材料，因此同伴教育有助于开展深入、个性化、持续性的教育和指导，可以作为接近高危人群并进行干预的较好方式，并补充其他教育方式的不足。

3.3 同伴教育在寻找治疗对象中的应用 笔者在开展中医药治疗感染HIV/AIDS患者的工作初期，沿用传统的医疗模式，坐等患者上门接受治疗，收效甚微，没有患者能主动来接受治疗。通过认真分析，笔者借鉴社区戒毒工作中的成功经验，在吸毒人群感染HIV/AIDS中培训同伴教育工作人员，鼓励、支持并配合其到社区开展同伴教育活动，通过其去影响其他感染者接受治疗，扩大接受治疗的对象。首先在红河州个旧市，大理州巍山县开展了此项工作，通过工作人员经同伴教育将中医药治疗艾滋病的信息发布给其同伴，再经过这些同伴通过滚雪球将信息传播给更多的同伴，使更多的HIV/AIDS患者充分了解了中医药治疗艾滋病的信息，并表示愿意接受中医药治疗，开始走到笔者治疗门诊开始接受治疗，逐步打开了中医药治疗艾滋病的局面，较好地解决了寻找治疗对象困难的问题。

3.4 同伴教育提高治疗的依从性 开始治疗以后，面临的最大问题就是如何提高治疗对象治疗依从性。笔者同样是应用同伴教育活动来达到“自我教育，自我管理”的目标。笔者培训通过治疗效果明显的患者为工作人员，让其在治疗对象中组织同伴教育，大家在一起分享治疗中得到的治疗效果，分析治疗中没有解决的问题及需要解决的问题，并向医务人员反映调整治疗方案。从而极大地提高了治疗对象接受中医药治疗的依从性。在对治疗对象进行同伴教育的同时，还邀请家属参加培训，也让其了解中医药治疗的过程、方式，家属需要配合对治疗对象的监督治疗，督促按时服药，按时复诊。目前个旧市、巍山县均有一定数量的感染HIV/AIDS的治疗对象，接受了1年的中医药治疗，显现出了较好的治疗效果。

3.5 同伴教育中医务人员的作用 在同伴教育中，医务人员既是培训的组织者，技术支持者，同时有时是培训的旁观者。医务人员要给同伴教育的工作人员提供必要的工作场地、经费，并在技术方面给予支持和保障，除了提高治疗所需的技术支持，还要参与培训，从技术的角度为治疗对象讲解一些知识，增加治疗对象的信任度。

通过一年来的工作，笔者体会到，在对经静脉吸毒感染HIV/AIDS患者开展中医药治疗工作中，实施同伴教育对寻找治疗对象，提高治疗依从性，实现治疗对象的“自我教育，自我管理”，是非常有实用价值的，真正体现了艾滋病治疗的“以社区为基础，家庭为依托，技术为指导”的思想，值得大力推广。