糖尿病周围神经病变综合治疗的研究近展

王明军，冉春风，田永锋，李明亮，吴 洪，刘 盼(综述)，王海澜(审校)

(1.深圳市龙岗中心医院康复科，深圳 518116;2.深圳市龙岗中心医院内分泌科，深圳518116;3.珠海市遵义医学院第五附属(珠海)医院神经内科，广东珠海 519100)

糖尿病周围神经病变综合治疗的研究近展

王明军△1，冉春风1，田永锋1，李明亮3，吴 洪1，刘 盼1(综述)，王海澜2※(审校)

(1.深圳市龙岗中心医院康复科，深圳 518116;2.深圳市龙岗中心医院内分泌科，深圳518116;3.珠海市遵义医学院第五附属(珠海)医院神经内科，广东珠海 519100)

糖尿病周围神经病变(DPN)是一种与长期高血糖及微血管病变有关的糖尿病神经病变，也是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其早期临床表现以感觉障碍为主。近年来国内外治疗DPN的多种方案，即在严格控制患者血糖、血脂及血压基础上采取中西医结合与物理康复的联合治疗模式。现对临床DPN的治疗进行综述，为临床制订更有效、规范的方案提供科学依据。

糖尿病周围神经病变;综合治疗;糖尿病教育;物理治疗

目前，糖尿病作为全球流行的一种慢性疾病，已经成为影响人类生存质量的一大顽疾，我国糖尿病患病率已达1%～2%，且以每年0.1%的速度递增［1］。随之，糖尿病周围神经病变(diabeitc peripheral neuropathy，DPN)的患者也随之增加，DPN是糖尿病最常见的慢性并发症之一。在治疗DPN方面，经实践证明，单纯药物治疗，对于肢端麻木、疼痛等周围神经病损，整体效果一般，而且具有药物的不良反应及局限性等不足。近年来逐渐兴起的包括物理疗法等对DPN的综合治疗方法，是目前国内外的研究热点。DPN发生后，5～10年内病死率可达25%～50%，由于DPN的高发病率及致残率，迫切需要安全、简便、有效及患者依从性高的DPN综合治疗模式。现就近年对于DPN综合治疗综述如下。

1 DPN的临床表现

DPN主要表现为疼痛和感觉减退或感觉异常，感觉异常有烧灼、蚁走、虫爬等异样感，症状以脚趾起始可上行至膝上。患者有手套样感觉减退或者丧失，膝、跟腱反射减弱或消失，夜间症状较为显著，有时表现为肢体发凉或其他不适，下肢症状较上肢多见。患者的痛觉通常呈刺痛、灼痛感，常发生在50岁以上的长期糖尿病患者。这种以感觉障碍为主的糖尿病多发性周围神经病是迄今为止最为常见的糖尿病神经病变［2］。

躯体运动神经病变，临床常无肢体运动功能障碍，但当有运动神经累及时，肌力会有不同程度减退甚或肌萎缩，如患者出现行走困难和爬楼梯时候的腿行走无力，即DPN累及股四头肌所致。

自主神经病变，长期慢性糖尿病患者，几乎都有自主神经功能障碍，主要表现为消化道、泌尿道、心血管等神经支配功能障碍，上腹饱胀、便秘、腹泻或便秘与腹泻交替，大便失禁、排尿不畅、心悸、局部多汗、少汗、手足冰冷等种种表现［3］。DPN的临床表现根据受损害的神经不同而异。

2 DPN的检测

诊断DPN不能仅靠一种诊断异常，至少需要两项不正常表现(症状、体征、神经传导异常、感觉和自主神经的定量检查异常等［4］)。

2.1 症状方面 多采用问卷调查，问卷调查即应用询问的方式来进行神经病变的检查评分。临床通常以此来筛查并鉴别糖尿病的多发神经病变［5］。据相关研究，神经病变的症状评分与患者的心血管自主功能测试和神经的电生理诊断具有高度的相关性，神经病变残疾评分可以很好地预测患者糖尿病足［6］。采用症状评分的调查问卷方法在临床上简单、方便，易于实施。

2.2 体征方面 ①膝反射、跟腱反射减弱或消失。②震动觉减弱或消失。③位置觉减弱或消失。

2.3 神经电生理测定 包括传导速度、F波、感觉或运动神经电位的测定。对于DPN，应用较多的是神经传导速度(nerve conduction velocity，NCS)的检查，由于DPN患者神经纤维不同程度受损，神经的髓鞘、轴索出现病理改变，其NCS测定即有异常改变。表现为神经传导速度减慢，神经活动电位波幅降低并可见失神经电位和纤颤波，其中感觉神经传导速度较运动神经传导速度异常出现早且更敏感，通常下肢病变多于上肢。由于NCS通常反映有髓鞘的大神经纤维的功能，而对于小神经纤维及脱髓鞘的神经纤维病变不敏感，但在DPN的早期，病理改变通常以末梢神经或小神经为主，如单独应用NCS筛查DPN则会因此而漏诊，易联合确诊。电生理诊断具有量化、客观及特异性等特性，能很好地反映DPN的存在、进展及分布状况，目前该法是临床诊断DPN最常用的方法［7］。

2.4 自主神经病变检查 长期慢性血糖控制不好的糖尿病患者，几乎都有自主神经功能障碍，通常表现为心血管、消化道、泌尿道等神经功能受损。临床一种糖尿病自主神经病变的早期诊断膏贴用于糖尿病患者汗腺功能的检测，可根据膏贴内化学试剂与汗液发生反应的原理来检验。如新上市的检测工具欧米诺，即可对糖尿病足的自主神经功能障碍进行评估，但临床验证部分使用此工具检测结果正常的糖尿病患者大多已存在自主神经异常［8］。

2.5 定量感觉检查 以往临床应用10 g单尼龙丝、128 Hz音叉以筛查糖尿病足，但有许多DPN患者应用10 g单尼龙丝检查正常，而应用128 Hz音叉检查的振动觉是阳性表现，其敏感性不如定量感觉检查设备。

定量感觉检查设备是一种定量检测身体各部位震动感觉阈值的精密仪器，临床上用于人体周围神经系统的检测。振动感觉阈值升高是预测足溃疡风险最敏感的标准。检测结果：＜15 V低风险;16～25 V中度风险;＞25 V高风险。其他感觉定量检查，如振动、温度、疼痛等感觉检查也被列入DPN的客观检查中并在临床中推广应用。

2.6 下肢动脉多普勒检查 踝臂指数(ankle brachial index，ABI)是踝部收缩压和前臂肱动脉收缩压的比值，踝部收缩压高值/前臂肱动脉收缩压高值即为ABI，相同方法测对侧肢体ABI，诊断标准：通常认为ABI的正常值≥1在 ABI＜0.9和 ABI＞1.4时 DPN危险性明显增高。

2.7 其他检查 神经活检、皮肤活检等病理形态学检测手段也在不断成熟，其虽可以直接观察神经结构，判断神经病变是否存在，但由于是一种侵入性的伤害性检查，易造成机体不良后果，此类检查方法在临床尚少应用。

3 DPN的治疗

3.1 局部治疗 ①低频电疗法：可促进血液循环、消炎促进伤口愈合。②激光疗法：常用氦-氖激光或半导体激光照射创面，此疗法具有消炎的作用，以促进伤口愈合。③紫外线疗法：如果伤口已经感染，应用重叠紫外线进行照射，伤口中心部位应用超强或强照射量;外周用中照射量。若还未感染，创面用中或弱照射量即可。④药物-神经营养因子：是一组能对中枢和周围神经系统发挥营养作用的物质。成纤维细胞生长因子研究得最早和最多，可以促进神经组织生长，并已在临床应用。而碱性成纤维细胞生长因子又可加速伤口愈合，对周围神经病变引起的伤口愈合非常适用。

3.2 全身治疗

3.2.1 物理疗法 ①脉冲电磁场疗法：它是一种定向电磁波辐射疗法，可形成脉冲磁场。20世纪初开始进行电场对神经再生的探索，电磁场主要发挥消炎、止痛作用，改善血液循环，促使神经肌肉兴奋性，进而刺激DPN患者神经再生。每次治疗20 min，每日治疗1次。1974年，Wilson和Jagadeesh首次证实了脉冲电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复［10］。②单频红外光线照射仪治疗：此法对于治疗DPN是一种新技术，在红外光照射下，神经内皮细胞和血细胞中的血红蛋白释放出一氧化氮，有报道证实，应用红外光照射仪照射可增加微循环血液灌注量［11］。③电针：是针刺与电刺激相结合的一种方法，可使神经细胞的各种酶类活动性增加，有利于神经再生［12］。每次治疗15～25 min，每日治疗 1～2次。④温热疗法：应用热敷、蜡疗、红外线照射等，改善微循环，促进神经的恢复。治疗时要注意温度适宜，尤其是DPN患者局部感觉障碍或血循环差时，以免热伤。治疗时间30～40 min，10～20次为1个疗程。⑤激光疗法：临床常氦-氖激光或者半导体激光照射病损部位或在神经走行上照射穴位。每个穴位照射5～10min，治疗1～2次/d，有消炎和促进神经再生的作用。⑥电流电场法：体表电极形式的低频脉冲电流或直流电，治疗时将阳极放在病损处的近端，而阴极放在病损处的远端，电流强度宜小，刺激时间可稍长。治疗时间20～60 min，治疗1～2次/d。

3.2.2 西医治疗 DPN药物治疗主要是应用降低血糖药物，特别对病程长久，合并脑血管病变、视网膜病变、肾脏病变等并发症的2型糖尿病患者仍应用胰岛素为主。其次针对形成DPN的发病机制，应用增强滋养神经及改善微循环的药物。

3.2.2.1 针对病因治疗 ①纠正血糖代谢紊乱：应用醛糖还原酶抑制剂，可以抑制醛糖还原酶活性，增加Na+-K+-ATP酶的活性，进而增加神经组织的反应性，以修复神经组织结构，减轻患者疼痛及感觉异常。药物有阿司他丁、依帕司他、波拉司他等［13］。②改善微循环血管活性药物：临床可联用抗凝药(如阿司匹林)和血管扩张药(钙离子拮抗剂、血管转换酶抑制剂、前列腺素、α受体抑制剂等)，并可配合银杏叶，血栓通之类活血中药治疗［14］。③改善神经营养药物：如维生素 B1、B6、B12、甲基维生素 B12(弥可保)或ATP等神经营养药。弥可保是维生素B12的衍生物，可直接进入神经细胞，更有效地参与神经组织的再生及修复［15］。弥可保可采用静脉滴注、肌内注射或口服的方法。静脉滴注500～1000 μg/d，1个疗程14 d;肌内注射500 μg/d，1个疗程14 d;口服 500 μg/d，3 次/d，可每隔 3～6 个月重复一次，临床效果较好［18-19］。④改善机体氧化-应激反应：此类药物可减轻因细胞氧化应激产生的自由基增多，抑制脂质过氧化，增加血管血流量。临床常用的强效抗氧化剂α硫辛酸。已有研究发现，α2硫辛酸可明显改善周围神经病变的临床症状［16］。此外，维生素C和维生素E也是体内重要的抗氧化剂，由于DPN患者机体的高血糖状态使机体的抗氧化防御水平降低，故必要每日补充维生素C和维生素E。

3.2.2.2 疼痛的治疗 神经性疼痛属DPN并发症之一，它严重影响DPN患者的生存质量，应用一般的止痛药治疗DPN性疼痛常不奏效［17］。三环类抗抑郁药，是治疗DPN神经性疼痛的一线药物，如苯妥英钠，每日3次，每次0.1 g口服，或安非拉酮、拉莫三嗪、丙咪嗪等。疼痛严重的患者可用卡马西平，每日3次，每次0.1 g口服，或阿米替丁、普鲁卡因甚至阿片类止痛剂如曲马多等［18］，必要时可施行外周神经减压术。此类药物能够抑制神经轴突对去甲肾上腺素或5-羟色胺的再摄取，可提高神经痛阈值而止痛。全身应用药物治疗神经性疼痛的不良反应较多，患者通常难以耐受。

3.2.3 中医治疗 目前针对DPN尚无特异性治疗药物，中医是在辨证论治体系的指导下采用补气活血、通络化瘀的治则对DPN进行治疗。临床常用活血化瘀药物有山莨菪碱、银杏叶制剂、脉络宁、葛根素、川芎嗪、血塞通等口服或静脉滴注的制剂。这些中药可扩张微血管，增加微循环灌注，降低DPN患者的血液黏滞性，促进血液循环，明显改善神经组织的缺血缺氧状态［19-20］。

3.2.4 运动及饮食疗法 研究表明，运动不足是发生DPN的重要环境因素，运动干预对2型糖尿病患者有较好的疗效。运动干预可提高外周组织对血糖的代谢及胰岛素受体的敏感性，改善脂类代谢，有利于有效控制血糖及防治DPN。运动干预后，不仅能使糖尿病患者的空腹血糖较运动前明显降低，还能使糖尿病患者的血清三酰甘油和胆固醇水平明显降低。糖尿病患者的运动疗法需在合理控制饮食的基础上进行。

准确合理的饮食治疗是有效防治DPN的基本准绳。糖尿病患者宜食粗杂粮、玉米面、燕麦片、大豆及豆制品等低脂、低热及纤维素食物为主，并应依据各患者血糖水平、体质量及所从事轻、中、重劳动科学摄取每餐热量。

综上所述，DPN是糖尿病患者最常见的并发症和致残原因之一，严重影响糖尿病患者的生存质量。由于DPN的确切机制复杂且尚不完全清楚，对于DPN的治疗，局限于单用西药或中药并不能取得较好效果，只有在科学、合理饮食及运动治疗的前提上，在良好控制血糖的基础上对其进行综合性治疗才能在防治DPN上取得满意效果［21］。

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Studies Progress of Comprehensive Treatments of Diabetic Peripheral Neuropathy

WANG Mingjun1，RAN Chun-feng1，TIAN Yong-feng1，LI Ming-liang3，WU Hong1，LIU Pan1，WANG Hai-lan2.(1.Department of Rehabilitation，Longgang Central Hospital，Shenzhen518116，China;2.Department of Endocrinology，Longgang Central Hospital，Shenzhen518116，China;3.Department of Neurology，the5th Affiliated(Zhuhai)Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai519100，China)

The diabetic peripheral neuropathy(DPN)is a kind of diabetic neuropathy related to chronic hyperglycemia and microvascular changes，and also one of the most common chronic complications，the main early manifestation of which is sensory disturbance.There are various DPN treatment solutions combining traditional Chinese and western medicine and physical rehabilitation based on the stability of blood glucose，blood lipid and blood pressure.Here is to make a review on DPN treatments，providing a scientific basis to establish more effective and normative program.

Diabetic peripheral neuropathy;Comprehensive treatment;Diabetes education;Physical therapy

R587.2

A

1006-2084(2012)13-2084-03

2010年深圳市龙岗区医疗科技计划项目(YLL20100162)

2011-12-15

2012-03-06 编辑：楼立理