静脉应用胺碘酮在重症监护病房治疗初发心房颤动的疗效观察

付爱华 天津市蓟县人民医院 301900

心房颤动在重症监护病房（ICU）是发生率较高的心律失常，因此对其治疗方法进行了观察。经临床验证发现静脉应用胺碘酮对其有显著疗效，并且未发生严重的毒副作用，同时还可缩短住院时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2003年1月－2010年6月期间，所有有明显症状收住院治疗的初发心房颤动患者共83例，男50例，女33例，其中高血压性心脏病合并脑梗死22例，风心病合并脑梗死6例，冠心病合并心力衰竭39例，扩张型心肌病合并心力衰竭16例，平均年龄（57.36±14.87）岁，所有病例心功能NYHAⅠ～Ⅳ级。其中2005年12月以前未建ICU，患者44例，设为对照组，平均年龄（56.36±17.55）岁；2006年1月－2010年6月在ICU接受静脉应用胺碘酮治疗的患者39例，设为治疗组，平均年龄（56.79±13.7）岁。两组年龄差异无显著性（t＝0.096，P＞0.05）。初发心房颤动是指初发心房颤动小于7d，经常规12导联心电图证实为心房颤动者。上述病例均除外病窦综合征、甲状腺疾患、慢性肺部疾患、二度以上房室传导阻滞以及药物中毒导致的房颤。

1.2 方法 所有病例治疗前常规心电图检查，持续心电、血压监测。治疗组在治疗过程中完善X线胸片、甲状腺功能及超声心动图检查，并根据年龄及心功能状况给予静脉注射胺碘酮首剂150mg加入生理盐水20ml，10～15min内注入，随后以0.5～1.0mg／min维持静脉滴注。房颤控制不理想者，间隔30min追加150mg，追加不超过2次。病情好转后，逐渐减少静脉维持量，至房颤转复停止静脉用药。出现心动过缓（心率＜60次／min），BP＜90／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）则停止静脉滴注胺碘酮。静脉给药时，同时口服胺碘酮600mg／d，待病情稳定1～2周后，再逐渐减至200mg／d维持。所有患者同时给予积极改善心功能等综合治疗措施。对照组给予首剂西地兰0.2～0.4mg静脉注射，5～10min内注入，以后0.2～0.4mg／d，并给予狄戈辛0.125～0.25mg／d口服。

2 结果

2.1 治疗组39例患者，35例在24h内转复为窦性心律，有效率为89.74%；对照组44例，20例转复为窦性心律，有效率为45.45%。治疗组与对照组差异具有显著性（P＜0.05）。

2.2 治疗组在ICU住院时间平均（5.44±3.22）d，对照组在病房住院时间平均（9.86±4.71）d，两组差异有显著性。

2.3 毒副作用观察：治疗组静脉给药时1例出现头晕，为一过性低血压、心动过缓；2例出现静脉炎，经硫酸镁湿敷缓解。

2.4 治疗组39例患者中，左房内径2.7～5.6cm，平均（3.92±0.87）cm，35例复律成功，左房内径平均3.9cm。自发病至开始治疗时间分别为＜24h28例；24～48h11例；4例未复律患者中左房内径平均4.5cm，随着左房内径的逐渐增大，治疗成功率逐渐降低，同时自心房颤动发作至开始治疗的时间与治疗效果密切相关。

3 讨论

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，一旦发生心排血量减少25%甚至达50%，尤其同时存在心功能损害时，可诱发或加重心力衰竭、肺水肿，诱发心肌缺血。由于心房失去收缩力，容易导致心房内血栓形成，脱落引起脑梗死或其他外周血管栓塞［1］。恢复窦性心律或控制心室率对改善血流动力学，控制心力衰竭和提高患者生存质量具有重要意义［2］。近年来，胺碘酮广泛应用于恶性心律失常的治疗，其有效性及安全性优于其他抗心律失常药物［3］。胺碘酮的另一大优点是左室功能障碍的患者对它的耐受性良好，因为其负性肌力作用很小，甚至可能有部分正性肌力作用。而且作为抗心律失常的胺碘酮仅有微弱的致心律失常作用，不加重充血性心衰。应用胺碘酮可以有效地减少猝死率［4］和总病死率［5］等，使得许多临床医生开始把胺碘酮作为治疗心律失常的一线药物。

本组静脉应用胺碘酮治疗初发心房颤动，总有效率为89.74%，取得明显效果，对心脏泵功能无明显抑制作用，未见严重不良反应，患者耐受性良好。胺碘酮的电生理效应主要有［6］：（1）抑制钾离子通道，延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP），从而延迟复极时间，可使Q－T延长、T波改变。（2）抑制心房及心肌传导纤维的快通道Na＋内流，减慢传导速度，在心电图表现为P－R间期延长。（3）阻断慢钙通道内向电流，减慢房室（AV）传导速度，对房室旁路前向传导的抑制作用大于逆向。通过抑制L－型Ca2＋通道而抑制后除极引起的触发活动，故虽可以延长Q－T间期，但极少引起尖端扭转室速。（4）直接抑制窦房结和房室结的自律性，对静息膜电位及动作电位幅度无影响。显著延长心房不应期，轻度延长心室不应期。（5）对α、β受体、毒蕈碱受体均有非竞争性阻滞作用，其代谢产物能抑制甲状腺素与受体的结合，因此具有抗交感神经活性及抗甲状腺素活性，有助于心肌细胞的稳定，并可减少室性心律失常和猝死的发生率。（6）静脉应用可直接扩张血管。胺碘酮口服吸收缓慢，生物利用度低，起效时间长，为7～20d。静脉应用浓度高，使心肌组织暴露在较高的血药浓度下，故起效快，主要用于急症治疗。静脉注射15min其作用达到最高点，以后4h内逐渐下降，故需要静脉维持用药［6］。在静脉用药的同时给予口服制剂，既缩短药物的起效时间，又保持了稳定的血药浓度。当口服开始起效时，停用静脉胺碘酮，完成静脉至口服的平稳过渡，防止房颤复发。治疗组左房内径的大小、自发病至开始治疗的时间亦直接关系到转复的有效与否。急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、静脉炎，因此在ICU持续监护，及早用药，有利于静脉胺碘酮临床观察，注意毒副作用的发生，特别注意应使用大静脉滴注，防止发生静脉炎。

综上所述，胺碘酮是一种非常有前途的抗心律失常药物，其致心律失常作用小，负性肌力作用轻或无，用于治疗初发心房颤动安全、有效，应作为在ICU患者的首选治疗药物。

［1］ 许俊堂，胡大一.非瓣膜病性房颤的抗栓治疗〔C〕.北京：心血管血栓的溶栓抗栓治疗与实验室检测及血栓防治研讨会，2002.

［2］ 程祖亨.静脉应用胺碘酮转复初发心房颤动伴快心室反应的疗效观察〔J〕.中华心律失常杂志，2002，6（2）：76－77.

［3］ Chow MS.Intravenous amiodarone：pharmacology，pharmacokinetics，and clinical use〔J〕.Ann pharmacother，1996，30：637－643.

［4］ The cascaed invstigators.The cascade study－randomized antiarrhythmic drug therapy in survors of cardiac arrest in seattle〔J〕.Am J Cardiol，1993，13：442－449.

［5］ Levine JH，Massumi A，Scheinman MM，et al.Intravous amiodarone for recurrent sustained ventricular tachyarrhythmias.the intravous amiodarone multicenter trial group〔J〕.J Am Coll Cardiol，1996，27：67－75.

［6］ 汪芳，李一石.胺碘酮的临床药理及其应用进展〔J〕.中国医刊，2006，41（2）：28－31.