妇产科术后深静脉血栓9例临床分析

赵伏华 河南省漯河市郾城区人民医院 462300

下肢深静脉血栓形成（DVT）是妇产科术后最为严重的并发症之一，在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞，危及患者生命，我国发生率为2%～6%［1］。常见于血液高凝状态及血流缓慢的患者，妊娠、产褥期、术中、术后、长期卧床、创伤及口服避孕药、肥胖等都属高危人群。该病处理棘手，因此，早期诊断并及早给予适当治疗是决定术后下肢血栓性静脉炎预后的关键。本文总结了2005年1月—2010年1月我科术后9例并发下肢静脉血栓的病因、治疗及预防情况，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者9例，发病年龄26～48岁，子宫全切术后1例，剖宫产术后6例，足月会阴侧切术分娩2例，体重65～100kg，手术时间45～180min，诊断时间为术后2h～26d，2例肺栓塞，7例下肢栓塞均为左下肢，肥胖者4例。

1.2 临床表现、诊断及治疗 5例表浅血栓性静脉炎，表现为下肢疼痛，肿胀不明显，腓肠肌握持试验阳性，彩超确诊。经卧床休息，按摩下肢，抬高患肢，右旋糖酐500ml＋复方丹参16～20ml静脉滴注，1次／d，持续7～10d。双嘧达莫50mg口服，3次／d；肠溶阿司匹林50mg口服，3次／d，治疗后痊愈。2例深部血栓性静脉炎者，分别于剖宫产术后15d和26d因左下肢明显肿胀变粗，疼痛伴行走活动受限，下肢皮肤变白，经彩超确诊，1例转上级医院，经介入治愈；1例经溶栓和抗凝治疗痊愈。1例足月会阴侧切阴道助产产后2h下床排尿时突发心前区疼痛，呼吸困难，症状不重，平卧后减轻，翻身和抬头活动时症状变重，经心电图检查和胸部CT，D－二聚体诊断，经抗凝和溶栓等治疗痊愈。1例子宫全切患者，48岁，术后48h第1次下床单独入厕15min后出现呼吸困难，大汗淋漓，恐惧，面色灰白，几分钟呼吸心跳停止，抢救无效，死亡，临床诊断肺栓塞。

2 讨论

肺栓塞的发病原因与下肢静脉血栓的发生相同，二者可做一种病看待。下肢血栓性静脉炎形成的原因主要为：静脉血流缓慢、血液高凝状态、静脉管壁损伤［2］。血流改变：中老年、肥胖、麻醉后周围血管扩张、血流滞缓，手术后卧床活动少，血流淤滞。静脉血管壁的损伤：妇科手术及剖宫产可损伤盆腔血管，术中、术后下肢静脉穿刺及输液，可机械性损伤静脉内皮。高凝状态：妊娠期生理方面改变，产妇机体内凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原浓度明显提高，血液处于高凝状态。另外，胎盘蜕膜、子宫肌瘤等均富含凝血活酶，分娩时胎盘剥离面及手术创伤等均可促使这些活性物质大量释放。随着医疗技术的发展，现在临床上已经有多种手段和方式用于进行LEDVT的确诊。

D－二聚体（D－dimer）是体内纤溶系统被激活时降解交联的纤维蛋白生成的特异性产物，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物。在术后、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染及血栓时均可升高，因此敏感性高而特异性低。当D－二聚体阳性时（＞0.5mg／L），有血栓发生的可能，而阴性（≤0.5mg／L）时发生DVT的可能性很低，基本可排除DVT，因此可作为术后早期筛查的手段。彩色多普勒超声是一种无创性检查，敏感性和特异性均较高，可达90%以上。目前已成为临床上诊断LEDVT的首选检查。胸部影像检查和心电图检查可以帮助诊断肺栓塞，对于突发致死性肺栓塞的患者只有经过尸体解剖才能诊断。静脉造影一直都被公认为是DVT诊断的“金标准”，但静脉造影是有创性检查，不易被患者接受。而且可能引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和深静脉血栓形成、造影剂过敏等风险，另外对设备要求高，一般医院不具备该项检查手段。

近年来，我科为降低血栓性静脉炎，特别是深部静脉血栓和肺栓塞的发生，从以往病例中吸取教训，总结了一些综合预防方法，具体为：围手术期应积极采取预防性措施，包括术前了解有无血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血压；术后补液充足，纠正脱水，保持水、电解质平衡，慎用止血药物，术中静脉输液选择上肢，术中操作细致轻巧，止血彻底，防止损伤手术野内较多的血管内皮而诱发血栓形成。麻醉术后护理常规要求去枕平卧6h，但不限制患者肢体活动，教会陪护人员按摩下肢，帮助肢体活动，鼓励患者及早离床活动。抬高双下肢20°～30°，有利于双下肢静脉血回流，不易形成血栓。筛查高危病例，对手术患者，特别对年老、肥胖、癌症、长期服用避孕药者，合并高血压病、糖尿病等内科合并症者，术前术后常规检查D－二聚体，如D－二聚体值＞500μg／L有血栓高危患者，术后12～24h后应用低分子肝素钠50～100IU／kg，脐周皮下注射，连用1周左右，同时监测D－二聚体值；若D－二聚体值＜500μg／L时当天给予低分子右旋糖酐500ml＋复方丹参16～20ml静脉滴注，持续3～5d。精心护理，保持大便通畅，避免用力，以减少下肢深静脉血栓形成的发生。术后补液充足，保证水、电解质平衡，慎用止血药物。

［1］ 黎介寿.围手术期处理学〔M〕.北京：人民军医出版社，1993：629－630.

［2］ 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1992：948－949.