泌尿系结石合并肿瘤109例诊治体会

陈 桦 胡建敏 南方医科大学珠江医院，广东省广州市 508； 江西省井冈山市第二人民医院

我院自2001年1月－2011年10月共诊治泌尿系结石合并肿瘤109例，现总结分析如下，兼谈诊治中应注意的有关问题，旨在提高诊疗水平，及时、正确的诊断与治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组109例，男78例，女31例；年龄41～59岁59例，60～79岁46例，80岁以上4例。先有泌尿系结石后有肿瘤47例（占43.1%），首次就诊确诊者36例（占33.0%），健康体检发现者26例（占23.9%）。结石部位为肾、输尿管、膀胱；合并肾癌36例（占33.0%）、膀胱癌52例（占47.7%）、前列腺癌21例（19.3%）。先有结石，肿瘤被漏诊38例（占34.9%），多次误诊为泌尿系结石并感染8例。肾癌副瘤综合征误诊肺炎5例、关节炎4例、高血压3例。确诊太晚失手术机会36例。

1.2 诊断依据 （1）腰痛、腹痛、血尿、膀胱刺激征或无症状。（2）B超、膀胱镜、X线、CT等检查，有泌尿系结石与肿瘤并存的依据。（3）手术证实及其病理学依据。

1.3 治疗方法 手术73例，放、化疗加综合治疗36例。

2 结果

2.1 疗效标准 出院时，治愈：已行手术，切口愈合，无肿瘤及转移灶残留。好转：术后有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。未愈：晚期肿瘤失手术时机，虽经放、化疗、免疫治疗等综合治疗，肿瘤未见缩小、症状无明显改善。

2.2 治疗效果 肿瘤治愈57例（治愈率为52.3%），好转33例（好转率为30.3%），未愈11例（未愈率10.1%），死亡8例（病死率为7.3%）。

3 讨论

3.1 泌尿系结石与肿瘤并存的治愈率关键在于早期确诊本组从基层转送上来的病人较多，治愈率为52.3%。泌尿系结石合并肿瘤能早期确诊，没有失去手术治疗的机会，往往能提高治愈率。导致漏诊误诊的主要原因及其警示有：（1）先有结石后有肿瘤的病人，当以腰痛、腹痛、血尿就诊时，往往不假思索地按结石发作治疗，而导致漏诊。在实际工作中，不管既往有无结石，只要发作就诊者，就应警惕有无肿瘤可能，才能避免漏诊。（2）对血尿认识的错误，泌尿系肿瘤，特别是膀胱癌多为间歇性血尿，间歇期为数周至数月不等。血尿通常持续1～2d，但有时持续达数周之久。有的病人首次血尿，在基层医疗单位按炎症或结石治疗，血尿很快消失，以为是有效，其实是肿瘤所致血尿的间歇期，再次血尿，经检查确诊为肿瘤，为时已晚。所以对血尿，特别是间歇性无痛性血尿，首先要考虑肿瘤，并做有关检查，确诊或排除肿瘤。（3）前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流中断等，容易误诊为膀胱结石、尿道感染、前列腺增生，及时做相应的检查，可以避免误诊。

3.2 泌尿系结石并肿瘤的误诊情况 本组先有泌尿系结石后有肿瘤47例（占43.1%），由于认识不足，有的病人漏、误诊一误再误至晚期。如肾癌晚期血块通过输尿管时发生肾绞痛，仍误诊为肾结石；还有肾癌的副瘤综合征（也即肾外表现），常有发热、高血压、血沉增快等，易误诊为肺炎、高血压、关节炎等；发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起。近年来发现肿瘤能异位分泌白介素－6，可能为内生热原［1］。高血压可能因瘤体内动－静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌多所致。部分病人则出现了转移症状，如病理性骨折、疼痛、咳嗽、咯血、神经麻痹而就医时已失去手术机会。

3.3 血尿、腰痛、腹痛病人应做以下检查有助于泌尿系肿瘤的诊断 （1）尿液细胞学检查：取病人新鲜尿液，有脱落的肿瘤细胞，简便易行。（2）尿液检查端粒酶活性、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22、BLCA－4）等有助于提高膀胱癌的检出率。（3）影像学检查：B超，大多数医院都有，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人最初的筛选。IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤及膀胱肿瘤对上尿路的影响，膀胱造影可见充盈缺损。CT和MRI多用于浸润性癌，可发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。（4）膀胱镜检查：可直接观察到肿瘤所在的部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润的程度等。检查中需要注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系，还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤，须做肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。（5）膀胱双合诊：可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。

3.4 泌尿系结石并肿瘤的治疗 泌尿系结石发作时可根据病情，分别采取体外碎石、手术、中草药、止痛等治疗。止痛药的应用，对于男性老年人因大多数都有前列腺增生，应尽量避免使用654－2、阿托品类药，常会导致排尿困难或尿潴留，可选择颅痛定［2］或宁可应用吗啡。结石的治疗容易掌握，关键问题是不要对肿瘤的漏诊及其早期确诊，不要错过手术治疗的机会，才能提高治愈率。本组病例主要为肾癌、膀胱癌和前列腺癌，其手术治疗的方法有：（1）肾癌主张根治性肾切除术，为主要的治疗方法，因为肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗均不敏感。（2）膀胱癌也是以手术治疗为主，根据临床分期、病理并结合病人的全身情况，选择合理的手术方式。膀胱原位癌（Tis），癌细胞分化不良，并有浸润及膀胱刺激征时，应尽早行膀胱全切术，淋巴结清扫范围，有人［3］认为对淋巴结转移较高的闭孔及髂内区域必须清扫，对阳性率检出率较高髂外区要完整清除；Ta、T1期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术为主要治疗方法；T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或行膀胱部分切除术；T3期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者，可采用膀胱部分切除术；T4期浸润癌常失根治性手术机会，平均生存为10个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。（3）前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。局限性癌（T1a），病灶小、分化好的，应严密观察后再作处理；局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）癌，能耐受手术者，应行根治性前列腺切除术；T3、T4期的前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2010：688.

［2］何子祥 .老年人不合理用药处方分析〔J〕.临床合理用药杂志，2011，4（11A）：4.

［3］朱再生，施红旗，季敬伟，等.膀胱癌淋巴结转移特点及对合理施行淋巴结清扫术的临床意义〔J〕.中华泌尿外科杂志，2010，31（5）：325－327.