早期气管插管机械通气配合纤支镜治疗自发性脑出血并误吸的疗效观察

李炬带 刘力新 魏远辉 南方医科大学附属中山市小榄人民医院ICU，广东省中山市 528415

早期气管插管机械通气配合纤支镜治疗自发性脑出血并误吸的疗效观察

李炬带 刘力新 魏远辉 南方医科大学附属中山市小榄人民医院ICU，广东省中山市 528415

目的：探讨早期气管插管机械通气配合纤支镜治疗自发性脑出血并误吸的价值及安全性。方法：对36例自发性脑出血并误吸的患者于入ICU后立即实施气管插管机械通气支持下经纤支镜清除误吸物及行支气管肺泡灌洗术，1h内完成操作。观察术前、后血氧饱和度、吸氧浓度（FiO2）、氧合指数（O2）、吸气峰压（PIP）变化。结果：36例患者均过程顺利，均未发生严重并发症。术后较术前：吸氧浓度显著降低，血氧饱和度、氧合指数明显好转，吸气峰压明显下降。经治疗无1例出现吸入性肺炎及阻塞性肺不张。结论：早期气管插管机械通气配合支气管镜治疗自发性脑出血并误吸，对防止窒息、吸入性肺炎及阻塞性肺不张的发生，预防和纠正低氧血症，保证脑供氧，提高救治成功率及改善预后有重要价值，并具有良好的安全性。

自发性脑出血 误吸 机械通气 纤支镜

自发性脑出血患者因颅内压突然增高常引起呕吐，而且患者常伴有意识障碍，气道保护能力差，呕吐物易误吸入气道，可引起致命性的呼吸道感染或气道堵塞，甚至因窒息而死亡。2007年10月－2012年2月我院ICU对36例自发性脑出血并误吸的患者采用早期气管插管机械通气配合纤维支气管镜（纤支镜）清除误吸物及行支气管肺泡灌洗术，治疗后缺氧明显改善，避免了吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的发生，疗效明显，并有良好的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男20例，女16例，年龄26～93岁，其中16例为壳核出血，丘脑出血10例，4例桥脑出血，3例小脑出血，3例大脑皮层区出血。36患者均无头部外伤史，有明确神经系统定位体征并且头颅CT显示为脑出血。

1.2 临床表现 36例患者均有不同程度意识障碍，2例为嗜睡，1例昏睡，33例昏迷。误吸的诊断标准同时符合以下几项：（1）患者发生呕吐，或在口腔内、鼻腔内等处发现呕吐物；（2）气道内吸出食物残渣或胃液；（3）体格检查肺部呼吸音减低或可闻及痰鸣音或湿啰音；伴有或不伴有呼吸困难、紫绀；（4）胸部X线片或CT片显示散在肺野内斑片状阴影，可伴有局限性肺不张。

1.3 方法 36例自发性脑出血并误吸患者中，有10例在急诊科给予气管插管后入ICU，26例入ICU后立刻行经口气管插管。36例患者全部行机械通气。床旁应用日本产PENTAXFB BS型纤支镜清除误吸物及行支气管肺泡灌洗术，入院1h内均完成操作。躁动的患者予适量丙泊酚镇静。操作过程中持续机械通气，在气管导管与呼吸机环路间连接带活瓣“Y”形接头，下端接气管导管，一侧端接呼吸环路，另一侧端为单向瓣的吸引孔，可容纤支镜进入；将呼吸机吸氧浓度（FiO2）提高至80%～100%；纤支镜从“Y”形接头的吸引孔插入，如咳嗽反射强烈，局部注入2%利多卡因3～5ml。支气管肺泡灌洗前应用防污染刷采集下呼吸道分泌物，进行细菌培养及药敏试验；纤支镜进入气道后反复吸引、冲洗气道，直至清除吸入物；较大的食物残渣，调节负压吸引压力，将食物残渣吸入纤支镜前端的吸引孔，保持负压，退出纤支镜，将食物残渣取出，反复操作，随后行支气管肺泡灌洗术。操作结束后将呼吸机吸氧浓度调至60%以下。

2 结果

36例患者经纤支镜治疗后缺氧症状均有不同程度改善，本组36例患者经过36次纤支镜操作均未发生严重并发症，治疗过程中患者血氧饱和度基本可保持在90%～100%，心率、血压等生命体征平稳；偶见心律失常：窦性心动过速3例，阵发性室上性心动过速2例，房性早搏、室性早搏各1例，操作结束、供氧充分后自行缓解。36例患者经纤支镜清除误吸物及支气管肺泡灌洗术后吸氧浓度显著降低，血氧饱和度、氧合指数明显好转，吸气峰压明显下降；观察3～6d未出现吸入性肺炎及阻塞性肺不张。

3 讨论

自发性脑出血患者因咳嗽反射、吞咽反射、呕吐反射异常以及喉头功能障碍等很容易发生误吸。由于吸入物的性质、吸入量和机体的反应不同，可引起4种情况：轻微肺损伤、亚临床肺炎、严重肺炎及ARDS，后二者常伴低氧血症，如不及时治疗病死率高达30%［1］。对于误吸患者迅速清除呼吸道吸入物是通畅呼吸道、改善呼吸功能、防止或减少继发性肺部感染的关键。纤支镜是清除误吸入气道内的食物残渣、胃液、气道分泌物等最有效的工具，其具有其他方法不可替代的优越性［2］。早期行纤支镜清除误吸物及支气管肺泡灌洗术，可立即清除误吸的胃内容物，中和酸性物质，减少支气管堵塞及酸、碱等化学成分对支气管黏膜的损伤，降低炎症反应，并保持气道通畅，有利于氧气交换及二氧化碳排出，从而提高氧分压，改善氧供。自发性脑出血患者呼吸中枢可能有不同程度的受损，引起自主呼吸减弱甚至呼吸骤停，存在不同程度的缺氧，而且误吸后引起氧气交换障碍，缺氧进一步加重，此时使用纤支镜操作，可加重患者缺氧，有发生窒息、呼吸心跳骤停的危险，特别是因呼吸道吸入物较多、需要反复进行抽吸及灌洗时，如没有良好的氧供，发生危险的机会增加并可影响到纤支镜的治疗效果。所以在自发性脑出血并误吸的患者使用纤支镜治疗的安全性，应该是考虑的重点。早期气管插管机械通气，应用带单瓣“Y”形接头，在不停呼吸机，保证充分给氧的情况下进行纤支镜检查及治疗，不受时间限制，直视下有效彻底地清除气道内的吸入物。本组患者纤支镜操作时间10～35min，治疗过程中患者血氧饱和度很少降至＜90%。纤支镜操作与有创机械通气很好的配合，同步进行，具有良好的安全性［3］。对呼吸功能不全、尤其是无自主呼吸或自主呼吸微弱患者，纤支镜诊治不再是禁忌证。在自发性脑出血并误吸患者的救治中笔者有以下体会：（1）机械通气患者进行纤支镜操作过程中，应在心电、血压、血氧监护的条件下进行；（2）依据患者生命体征和血氧饱和度变化而决定操作时间，可重复多次操作，如血氧饱和度下降至＜90%，可暂停操作，待血氧饱和度升至＞95%以后继续操作；（3）在建立人工气道前应气囊面罩加压给氧，血氧饱和度升至＞90%以后进行插管，防止在插管过程中发生因缺氧造成心脏停搏等意外。

本组36例患者进行36次纤支镜操作均未出现严重并发症。因此只要操作者技术熟练，在ICU监护及机械通气下进行纤支镜检查和治疗是相当安全的，没有绝对禁忌证。早期气管插管机械通气配合支气管镜治疗自发性脑出血并误吸，对防止窒息、吸入性肺炎及阻塞性肺不张的发生，预防和纠正低氧血症，保证脑供氧，提高救治成功率及改善预后有重要价值，并具有良好的安全性，值得推广。

［1］杨国栋，康定鑫，姚新民，等.关于吸入性肺炎的治疗研究现状〔J〕.中国危重病急救医学，2003，15（9）：519.

［2］王辰，张杰.支气管镜在呼吸疾病中的应用及评价〔J〕.中国实用内科杂志，200l，21（5）：475.

［3］刘力新，魏远辉，李炬带，等.早期气道开放机械通气下纤维支气管镜在老年患者严重误吸中的应用〔J〕.实用老年医学，2010，24（5）：433-434.

R743.34

B

1001-7585（2012）14-1718-02

2012-03-27

（编辑落落）