分期治疗类风湿关节炎48例

杨 瑾， 左志雄

(1.云南省楚雄州人民医院， 云南 楚雄 675000； 2.大理医学院中医教研室， 云南 大理 671000)

本人自2003年以来，应用中西药物分阶段治疗类风湿关节炎患者48例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 所有病例均符合1997年美国风湿病协会制定的《类风湿关节炎诊断标准》[1]。

1.2 程度分级 美国风湿病协会将类风湿关节炎影响生活的程度分为四级。①Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。②Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。③Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限。④Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

1.3 一般资料 96例均来自2003年本科门诊及住院的类风湿关节炎患者。随机分为治疗组和对照组。治疗组48例，男12例，女36例；其中关节功能障碍Ⅰ～Ⅱ级38例，Ⅲ～Ⅳ级10例；年龄最小20岁，最大64岁，平均40岁；病程3个月～16 a，平均4 a。对照组48例，男10例，女38例；其中关节功能障碍Ⅰ～Ⅱ级35例，Ⅲ～Ⅳ级13例；年龄最小16岁，最大67岁，平均39岁；病程6个月～14 a，平均3 a。2组在年龄、性别等方面经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 口服泼尼松配合慢反应药物如：甲氨喋呤、叶酸、来氟米特、柳氮磺吡啶等治疗。

2.2 治疗组 首先按患者病情进展情况进行分期，分为急性活动期、恢复期、缓解期。急性期以非甾体抗炎药配合慢反应药物甲氨喋呤、叶酸、来氟米特、柳氮磺吡啶等联合治疗；急性期中医辨证分为：①风湿热型：治以祛风清热，利湿通络。方用四妙散加味：苍术15 g，炒黄柏10 g，薏苡仁15 g，木瓜20 g，秦艽15 g，蚕砂10 g，忍冬藤15 g，络石藤20 g，豨莶草15 g，虎杖15 g，威灵仙15 g，青风藤20 g。②风寒湿型：治以祛风散寒，除湿通络。方用桂枝汤加减：桂枝15 g，白花蛇舌草15 g，海风藤15 g，防风10 g，细辛6 g，防己10 g，羌活15 g，独活15 g，小白花蛇20 g，透骨草15 g，白芍20 g，黄芪20 g，甘草6 g。根据病情如属恢复或缓解期配合应用白芍总苷或益赛普等毒付作用较小的西药治疗，中医辨证分型为：①寒湿伤阳型：治以温阳通络，散寒除湿。药用：黑附片30 g，杜仲10 g，桂枝10 g，黄芪20 g，续断15 g，淫羊藿15 g，桑寄生15 g，防己10 g，苍术15 g，白芍20 g。②瘀热伤阴型：治以养阴清热，化瘀通络。药用：生地黄20 g，熟地黄20 g，白芍15 g，山茱萸10 g，知母10 g，黄柏10 g，鸡血藤膏20 g，地龙20 g，石楠藤15 g，木瓜15 g。③脾肾两虚型：治以健脾补肾。四君子汤合肾气丸加减：潞党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，薏苡仁20 g，山药20 g，白附片30 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，黄芪20 g。

治疗时间最短为1 a，最长为5 a。

3 疗效标准与治疗结果

3.1 疗效标准[2]临床缓解：关节肿胀消退，疼痛基本消失，功能改善在一级以上，血沉下降至正常范围；显效：肿胀基本消退，疼痛明显减轻，功能改善，血沉下降在50%以上或降至正常；有效：关节肿胀、疼痛及关节功能均有一定进步；无效：症状、体征无好转，化验指标无进步或恶化。

3.2 治疗结果 治疗组48例，临床缓解6例，显效20例，有效19例，无效3例，总有效率为93.7%。对照组48例，临床缓解5例，显效15例，有效10例，无效18例，总有效率为62.5%。2组比较治疗组疗效优于对照组。

4 体会

类风湿性关节炎(RA)是一种以关节的慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。据统计，在国外其发病率为1%～2%，个别地区高达5%。在我国平均为0.4%，总数360万～440万。祖国医学认为类风湿关节炎多由先天禀赋不足，正气亏虚，腠理疏松，再感风寒湿热之邪，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气机阻滞，气血运行失畅所致。由于肾主骨、肝主筋，所以筋骨、关节病变当责之于肝肾，应以肝肾亏虚为本。正气不足、肝肾亏虚是其发生发展的根本原因或关键因素(即内因)，而风、湿等邪外袭仅属该病发生的重要诱因(外因)，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生篇》)。明代医家王肯堂明确指出痹证的发生：“有风、有湿、有寒、有热，皆标也；肾虚，其本也。”《金匮要略浅注》则进一步明确指出“此证若非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”。又因诸邪痹阻经络，使营血涩滞，则血凝成瘀，故瘀血也贯穿于本病始终。基于上述病机特点，方用黄芪、当归、白芍、熟地、鸡血藤、淫羊藿益气养血，柔肝补肾，强壮筋骨；附片、木瓜、细辛、秦艽和桂枝温经散寒、开通经络。现代药理研究表明上述诸药能够兴奋中枢神经系统，抑制炎症发展，减轻水肿、改善微循环和肢体关节功能；羌活、独活、威灵仙、祛风除湿散寒；甘草解毒调和药性[3]。诸药配伍，使机体正气恢复，寒湿痰瘀得除，络通血行，筋骨强健而获佳效。

[1]叶任高.内科学[M].北京：人民出版社，2001：897～903.

[2]孙瑛.现代风湿病诊疗手册[M].北京：北京医科大学出版社，2002：106～112.

[3]张荣川，王大观.中药学[M].贵阳：贵州人民出版社，2002：108～150.