经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因及防治

陈 柠 广西浦北县人民医院泌尿外科 535300

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性常见病［1］，经尿道前列腺电切术（transurethral resection ofprostate，TURP）已在国内广泛开展，具有手术时间短、创伤小、恢复快、适应证广、疗效显著等优点。但也存在一定的并发症，其中最影响疗效的是术后尿道狭窄［2］。2001年1月－2012年8月我院共行TURP 621例，其中出现尿道狭窄18例（2.90%），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月－2012年8月我院共行TURP 621例，其中出现尿道狭窄18例，年龄58～83岁，平均年龄（71±2.5）岁。18例患者全部经尿道造影或尿道镜检证实尿道狭窄。其中前尿道狭窄11例（61.11%）；后尿道狭窄5例（27.78%）；膀胱颈挛缩2例（11.11%）。狭窄长度0.3～2.1cm，平均1.6cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 尿道扩张术。经尿道造影或尿道镜检查发现有尿道内狭窄者，先行尿道扩张治疗，从F16尿道探子扩起，逐渐加大，最大扩至F24，每扩1次加大1个号，1次／周，8次后改为1次／2周，渐延长间隔时间，直至排尿基本如常。

1.2.2 尿道外口舟状窝切开成形。尿道外口或舟状窝狭窄者，行阴茎根部阻滞麻醉下尿道外口至舟状窝切开成形，并留置尿道支架管，20d后拔出支架管。

1.2.3 尿道内口电切。有膀胱颈部瘢痕挛缩者，在腰麻联合硬膜外麻醉下经尿道插入电切镜，用电切环彻底切除瘢痕组织，扩大尿道内口，如前列腺部狭窄一并切除。瘢痕组织韧性很强，只能用电切环切除，用汽化环很难切除，切除不彻底很容易复发。

1.3 治愈标准 经尿道扩张或经尿道电切手术后，排尿不费力、尿线粗、有力、F18～F21尿道探子能顺利进入膀胱，随访3个月以上无复发。

2 结果

本组行单纯尿道扩张12例（66.67%），尿道口成形2例（11.11%），尿道口成形＋尿道扩张2例（11.11%），再次行膀胱颈电切2例（11.11%）。18例随访6～48个月，平均24个月，均达到治愈标准。

3 讨论

前列腺增生症（BPH）是常见的老年男性疾病，治疗方法有很多种，其中经尿道前列腺等离子双极汽化电切（TUPKP）术由于术中冲洗液为生理盐水，不易出现电切综合征，安全性高，而广泛被应用［3］。尿道狭窄是TUPKP手术的常见并发症之一，发病率为1.8%～6.9%［4］。尿道狭窄常发生于前列腺术后6个月内，表现与前列腺增生症状相似，为排尿不畅、尿线细或尿潴留等。本组发生率虽为2.89%，但对于前列腺增生需要手术的患者来讲，无疑会影响其生活质量，造成心理负担。因此，正确认识和消除术前、术中、术后发生尿道狭窄的高危因素，发生后早期及时治疗，对减轻患者的痛苦和经济负担等十分重要。

3.1 尿道狭窄发生原因 （1）尿道感染，术前感染未充分控制，术后抗感染治疗及护理不充分；（2）术中未充分润滑，操作粗暴，反复进出，导致镜鞘对尿道的机械损伤［5］；（3）器械方面原因是应用口径较粗连续冲洗镜鞘，强行进入膀胱，导致尿道黏膜损伤［6］；术后留置尿管过久、过粗、长时间牵引压迫尿道外口黏膜及尿道感染等因素所致。（4）插入电切镜造成的损伤，包括穿孔、假道、黏膜撕脱。（5）电切时功率过大，强电流对尿道造成损伤。（6）术后过度牵拉导尿管或用纱布绑扎导尿管挤压阴茎压迫尿道造成损伤，放置导尿管过粗，压迫尿道黏膜，造成尿道黏膜缺血损伤。（7）合并膀胱结石反复从尿道排石或术后反复出现尿道感染。（8）合并膀胱癌术后经尿道灌注化疗药物，造成尿道赫膜的化学损伤。（9）术前泌尿系炎症未完全控制和术后护理不当发生感染。

3.2 TURP术后尿道狭窄的预防措施 （1）术前抗感染治疗。术前应积极控制泌尿系炎症，详细询问既往有无尿道腔内操作史及排尿形态的改变等，详细检查尿道外口有无狭窄，尿道海绵体有无硬结、瘢痕等［7］。（2）熟练TURP操作技术。在进入前尿道后直视下进镜，减少尿道的损伤，改用分段旋转电切，减少电镜在尿道内进出次数。术中操作要轻柔准确，切忌使用暴力。（3）为避免导尿管导致的尿道狭窄，导尿管应选择小管径（F18～F20），插管时润滑、轻柔，在固定导尿管时，最好把阴茎和导尿管固定于下腹部，使阴茎耻骨前弯曲消失［8］。对术前存在不明原因尿道狭窄或小阴茎的患者，可通过详询病史和仔细检查尿道，发现狭窄瘢痕，行尿道造影或尿道镜检查，可以明确病变部位、程度及狭窄长度。对尿道口狭窄先行尿道探子扩张，如不能通过，常规在6点处切开狭窄环，使电切镜能顺利插入。由于仅在尿道口一点切开，其余尿道黏膜无损伤，术后切开处的愈合不会造成狭窄。（4）减少电损伤。电切使用功率越大，对尿道的损伤越大。电切功率在140～180W，一般的动、静脉出血，用电切环即可充分止血。同时注意避免电极与镜鞘间的短路造成全尿道的灼伤。另外选用利多卡因凝胶作绝缘润滑剂，可保护尿道少受灼伤。（5）减小术后留置尿管的直径。正确选择导尿管是避免术后尿道狭窄最重要的因素。术后留置尿管由F22～F24，更换成F18～F20，减轻导尿管对尿道的挤压。由于男性尿道解剖特点，导尿管常在耻骨下弯前壁、耻骨前弯后壁、尿道外口处压迫尿道，导致尿道黏膜受压，发生缺血、坏死、纤维化。因此，留置尿管的患者，尿道狭窄易发生于尿道的球部和悬垂部。尤其术后用纱布结扎导尿管牵引者可加剧“弓弦效应”，更易发生狭窄。所以术中应注意止血，术后尽量不要牵拉导尿管，如出血多可短暂牵拉导尿管，一般3～4h或间断牵拉，力度不要大，以牵住为好。导尿管对人体有化学性或过敏反应，有人调查：留置橡胶导尿管和硅胶导尿管的感染率分别为97%和48%，同一种材质的导尿管管径越大感染率越高，因此，TURP术后留置尿管以F18～F20为宜。（6）留置尿管时间应适宜。留置时间过短，尿道处于水肿状态，易发生感染，加重瘢痕形成，但长期留置也可导致尿道感染，以3～6d为宜。但对尿道较紧者和估计易损伤尿道黏膜者，术后应延长留置尿管时间，一般15d。虽然有学者认为延长留置尿管时间会加重尿道狭窄。（7）虽然注意到以上操作，但因多种因素作用，仍无法完全避免出现尿道狭窄，故术后随访很重要。笔者在术后1个月常规对患者随访，询问其排尿状况，有否出现明显尿线变细的情况，若有怀疑，以扩张器进行探查，确认狭窄者即予扩张治疗。早期发现并进行尿道扩张术，粘连不严重、阻力较小、易扩张，不易形成假道，扩张后效果较好。特别是扩张时患者疼痛明显，早期发现和治疗可以减少扩张次数，患者疼痛感也较轻［9］。

4 结论

只要充分作好术前准备，正确认识术前、术中、术后引起尿道狭窄的原因，按程序操作，就可以减少尿道狭窄的发生。术中操作轻柔、尽可能切净增生腺体、避免过度电凝止血、术后留置导尿管时间不宜过长、预防泌尿系感染是防止尿道狭窄的重要措施。

［1］ 孟凡学，张树平，王桂花.经尿道前列腺汽化电切术治疗良性前列腺增生症165例疗效分析〔J〕.中国全科医学，2011，14（3）：329－330.

［2］ 徐军，李会宁，屈栗明.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因及防治〔J〕.中国微创外科杂志，2009，9（9）：196－798.

［3］ 饶志刚，邹伟，孔东波.6例前列腺等离子电切术后并发尿道狭窄的原因分析和诊疗体会〔J〕.咸宁学院学报：医学版，2009，23（3）：219－220.

［4］ 李航，王连志.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析〔J〕.现代泌尿外科杂志，2006，11（1）：42－43.

［5］ 鲍业忠，张力，祁德安，等.经尿道前列腺气化电切术后尿道狭窄原因分析〔J〕.河北医药，2011，33（2）：245－246.

［6］ 包山.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄11例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2012，12（8）：1936.

［7］ 黄颖川.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄21例分析〔J〕.现代临床医学，2010，36（4）：260－261.

［8］ 李建辉，张连华，冷超，等.电切术后尿道狭窄的防治〔J〕.中国男科学杂志，2010，24（12）：36－39.

［9］ 周晓军.经尿道前列腺电切术后18例尿道狭窄的防治体会〔J〕.福建医药杂志，2009，31（4）：67－68.