血栓通改善骨科手术后高凝状态31例

李军，吴永光，严平，胡玄，曹冯

(武汉市第十三医院骨外科，430100)

近年来，骨科手术术后下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞屡见报道。19世纪中期，Virchow提出DVT形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。血栓通的主要成分为三七总皂苷，研究显示其具有改善血液高凝状态等作用［1］，临床上主要用于治疗心脑血管疾病，但尚不清楚对骨科手术患者是否有效。2011年1～11月，笔者观察了血栓通对骨科手术患者凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本 院骨外科收治的骨科需手术治疗患者62例，男36例，女26例，年龄39～65岁，平均(48.2±9.1)岁。其中股骨颈骨折行人工全髋关节置换术3例，髋臼骨折内固定术4例，股骨骨折行股骨带锁髓内钉内固定术16例，胫骨骨折行胫骨带锁髓内钉内固定术24例，腰椎骨折内固定术15例。腰椎骨折全麻下进行，其他手术均在硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。所有纳入患者术前实验室检查无出血倾向或凝血机制障碍，术前3个月内无血栓栓塞性疾病，术前行双下肢深静脉彩超检查未见血栓形成。按随机数字表法分为治疗组和对照组各31例。治疗组男20例，女11例，年龄40～69岁，平均(52.2±8.9)岁，手术时间2.5～4.2 h，平均(2.8±1.2)h;对照组男18例，女13例，年龄39～65岁，平均(50.5±10.6)岁，手术时间2.4～3.6 h，平均(2.7±0.9)h。两组年龄构成、性别比例及手术时间均差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两 组术后均给予常规抗感染(头孢他啶、甲硝唑)治疗，以5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注。治疗组术后第1天起加用注射用血栓通(广西梧州制药集团股份有限公司，批准文号:国药准字Z20025652，每支100 mg)400 mg+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，qd，连续给药6 d。

1.3 观察指标与观察方法 分 别于术前、手术结束时(术后即刻)及术后3 d和7 d取肘静脉血5 mL，加入3.8%枸橼酸钠0.5 mL抗凝，3 000 r·min-1离心15 min，吸取血浆置-80℃ 冻存待测。凝固法检测凝血因子Ⅱ时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)和凝血因子Ⅰ(fibrinogen，FIB)，酶联免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)双抗体夹心法测定血浆 D -二聚体(D-dimer，D-D)含量。全部过程严格按检验操作规程进行操作。

1.4 肢深静脉血栓形成的评估 每 天检查患者有无深静脉血栓的症状和体征，若有可疑症状或体征，随时彩超检查双下肢深静脉，所有患者术后第7天常规行双下肢深静脉彩超检查，发现静脉全段或节段性阻塞或狭窄，管壁毛糙，管腔不规则的患者诊断为深静脉血栓形成。

1.5 统计学方法 所 有数据均用SPSS 11.5统计软件包处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用自身配对资料t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血指标 两 组手术前后各时间点APTT均无显著变化，组间APTT差异无统计学意义。两组术前及术后即刻PT差异无统计学意义。随着术后时间延长，对照组PT逐渐缩短，治疗组PT变化不明显，术后7 d治疗组 P T值高于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 纤溶指标 与 术前比较，两组术后即刻 F IB均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较，差异无统计学意义;术后3 d，对照组FIB升高(P＜0.05)，治疗组变化不明显;术后7 d，对照组FIB水平继续升高(P＜0.05)，而治疗组下降，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术后即刻 D -D较术前均显著升高(P＜0.05);随着术后时间的延长，对照组D-D水平持续升高(P＜0.05)，而治疗组术后3 d D-D变化不明显，术后7 dD-D水平下降(P ＜0.05)，两组术后3，7 d D-D水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 术后DVT发生率 术后两组患者均未出现DVT形成的症状或体征。术后7 d行双下肢深静脉彩超检查，对照组发生DVT 4例(12.9%)，其中股静脉2例，均发生于左下肢，右下肢腘静脉2例;治疗组发生DVT1例(3.2%)，位于左下肢腘静脉。两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 不良反应 两 组患者均未发现明显不良反应。

3 讨论

DVT是术后严重并发症之一，如发现及治疗不及时，可能导致肺栓塞，危及患者生命［2］。本研究显示，尽管对照组手术前后的APTT无显著变化，但术后即刻患者FIB、D-D较术前均显著升高，且随着术后时间的延长，FIB、D-D持续升高，PT亦显著缩短，表明骨科手术可使机体处于高凝状态。研究显示，骨科手术存在DVT形成的诱因，如创伤、麻醉、制动等。手术创伤、麻醉刺激和机体应激可使血栓激活产物如凝血因子Ⅱ片段 F1+2、纤维蛋白肽 A、凝血酶-抗凝血酶复合物增高，从而引起机体凝血状态变化［3］。骨科手术前创伤及手术过程中制动造成静脉瘀滞，损伤内皮细胞，激活血液凝固和纤溶系统，阻止已激活的凝血因子稀释和清除，妨碍凝血因子与其抑制因子的结合有关，从而增加术后血栓形成的风险。D-D是继发纤溶亢进的特异性分子标志物，是确定体内有无血栓形成及继发纤溶的指标之一，其含量越高体内呈高凝状态的程度越重，纤溶活性也随之增高［4］。本研究中治疗组术后7 d血浆D-D明显下降，说明血栓通能显著改善骨科手术患者术后血液高凝状态。血栓通不良反应发生率低，可广泛使用，本研究仅2例注射局部轻微刺激症状，减慢滴速后好转。文献报道的关于血塞通的不良反应主要为皮疹等变态反应［5-6］。

表1 两组手术前后凝血和纤溶指标±s

表1 两组手术前后凝血和纤溶指标±s

与本组术前比较，*1 P＜0.05;与对照组同时点比较，*2 P＜0.05;与本组术后3 d比较，*3 P＜0.05;与本组术后即刻比较，*4 P＜0.05

组别与时间 例数APTT PT s FIB/(g·L-1)D-D/(μg·mL-1)治疗组31术前 33.62±9.87 13.73±0.71 3.29±0.53 0.07±0.03术后即刻 32.46±8.53 13.57±0.78 3.46±0.68*1 0.34±0.15*1术后3 d 33.02±10.21 12.45±0.58 3.68±0.71 0.37±0.22术后7 d 32.04±8.09 11.45±0.76*2 3.37±0.56*2*3 0.23±0.18*2*3对照组 31术前 32.41±8.73 13.83±0.68 2.93±0.51 0.08±0.04术后即刻 31.24±7.75 13.56±0.66 3.66±0.72*1 0.33±0.12*1术后3 d 33.94±8.82 11.43±0.63*4 4.12±0.76*4 0.66±0.14*4术后7 d 32.35±9.17 9.36±0.98*3 5.62±0.71*3 1.17±0.19*3

中医认为，手术和创伤制动或筋脉损伤，导致气血运行滞缓，以致淤血阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻溢于脉外，流注下肢而成，其基本病机为气滞血淤，治当活血化淤。传统的中医中药在祛淤、活血、通脉中具有良好的疗效和丰富的经验。血栓通的主要成分为三七总皂苷，是从三七根中提取的有效活性物质，主要含人参皂苷Rb1、Rg1和三七皂苷R1，具有扩张血管、改善微循环、降低心肌耗氧量等作用，临床主要用于心脑血管疾病的治疗。近年来随着研究的不断深入，发现其具有抑制血小板聚集、延长凝血时间等药理作用［7］。深静脉血栓形成是临床常见的周围血管病，是一种严重的围手术期并发症。尽管治疗血栓的方法很多，但预防其发生才是最佳选择。本试验通过对使用及不使用血栓通的骨科手术患者手术前后凝血及纤溶指标的监测，对比证实血栓通可有效改善骨科手术所致患者术后血液高凝状态，降低凝血因子Ⅰ，从而可能降低了术后DVT发生的风险。尽管如此，7 d后的预后尚有待进一步观察。

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DOI 10.3870/yydb.2012.08.021