新生儿腹膜炎合并消化道出血1例临床分析

胡晓燕 湖北省鄂州市中心医院新生儿科 436000

新生儿细菌性腹膜炎因新生儿期免疫功能不完善，感染灶不易局限容易扩散而导致弥漫性腹膜炎。常以起病急骤、病情变化迅速、病情危重为其特点，可同时发生感染性休克、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭，病死率超过40%。现将我院2012年3月收治的1例报道如下。

1 临床资料

患儿男，23d。因“哭吵、解咖啡色样大便3d，纳差1d”入院。系孕2产2孕39周剖宫产出生，产时无窒息史。入院体检：体温37.9℃，呼吸45次／min，脉搏126次／min，体重4 200g。精神反应差，足月儿貌，颜面皮肤无黄染及皮疹。前囟平软，唇无发绀，呼吸稍快，三凹征阴性，双肺未闻及啰音，心音有力，律齐，无杂音。腹部中度胀气，无胃肠型，肠鸣音减弱，腹部压痛（±），未触及包块，肝脾无肿大，脐部干燥，无渗血渗液。四肢肌张力正常，双下肢无水肿。入院当天以“新生儿消化道出血”收入，予禁食、胃肠减压，头孢替唑抗感染治疗，维生素K1、维生素C、止血敏止血等治疗。血常规：HB 110.0g／L，WBC 25.3×109／L，N 0.82，L 0.18，PLT 332.0×109／L，CRP 7.9mg／L。肝功能、肾功能、血糖、电解质、心肌酶均正常，尿、粪常规正常，粪便隐血（＋＋＋）。血培养5d示：大肠埃希氏菌生长。入院第2天患儿呕吐、血便加重，胃内回抽咖啡色样物多，约25ml，大便呈红褐色水样物。胸腹部X线示：肺纹理无增粗，心、膈影正常，纵膈居中；腹部肠管积气，未见明显液气平面。初步诊断：（1）细菌性腹膜炎；（2）消化道出血；（3）败血症？治疗：改用头孢曲松75mg／（kg·次），qd联合甲硝唑7.5mg／（kg·次），q 8h，静脉滴注。同时给予静脉营养支持，维持血糖、水、电解质平衡等支持、对症治疗。治疗14d痊愈出院。

2 讨论

新生儿细菌性腹膜炎可分为原发性和继发性两类。原发性腹膜炎病原菌经血液循环或淋巴系统引流入腹腔，引起腹膜充血、水肿及渗出，原发病灶常见于脐部、皮肤或呼吸道。未及时治疗的患儿腹腔内脓汁可广泛分布，并伴有浆膜坏死组织及纤维蛋白析出，最终遗留广泛的肠粘连，导致粘连性肠梗阻；继发性腹膜炎可继发于消化道疾病所致的胃、肠穿孔，如胃肠肌层发育不良、肠壁损伤、坏死性小肠结肠炎、肠闭锁、巨结肠、附近组织的化脓病灶等。因病灶的部位、感染严重程度、治疗措施不同可有不同的治疗后果。病原菌大多为大肠埃希氏菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌，有半数以上为厌氧菌与需氧菌混合感染［1］。

新生儿腹膜炎的诊断：症状特点为起病急、变化快、病情危重。表现呕吐、拒奶、腹胀、呼吸急促、全身发绀，很快出现精神萎靡、生理反射减弱或消失、肠麻痹，引起全腹部胀气及频繁呕吐，腹壁出现水肿及静脉淤涨，并可延及外阴和阴囊水肿。常需与胎粪性腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、败血症等相鉴别。由于新生儿感染性疾病时缺少特异性典型症状，重症腹膜炎可无腹痛及腹膜刺激征，发热不易多见，部分患儿可出现低体温，并很快陷入严重全身中毒症状、感染性休克、直至昏迷、中枢衰竭死亡。本例患儿入院时已23d，无窒息史，诊断可排除坏死性小肠结肠炎。以消化道出血为首发症状，入院时体温正常，呕吐、腹胀不重，因是新生儿腹部压痛和腹膜刺激症状为可疑较易误诊为外科疾病，但该患儿起病急、变化快，迅速出现精神萎靡，呕吐、腹胀加剧，辅助检查外周血象白细胞明显增高，C反应蛋白值亦升高。结合血培养阳性、腹部平片结果等，符合腹膜炎的重要临床诊断条件。另外，腹腔穿刺是腹膜炎的确诊手段，可抽出少量稀薄混浊腹水做常规和细菌培养检查，但此法安全性小，浓液少时可能抽不出，且增加手术污染机会，临床未被广泛使用。

新生儿腹膜炎常合并消化道穿孔、肠梗阻、肠粘连等外科疾病，但其治疗仍以内科抗感染治疗为主。吴丽卡［2］等回顾性调查显示29例小儿原发性腹膜炎中25例经完全药物治疗治愈，1例通过药物治疗结合外科腹腔引流治愈，3例好转带药出院，提示早期诊断并及时进行积极合理的内科抗感染治疗是治愈新生儿腹膜炎的关键。治疗应尽快控制感染，宜早期选用三联抗生素（G＋、G－菌及厌氧菌），待病原菌明确后，应针对性用药，避免连续用大量广谱抗生素，避免频繁更换抗生素。本例患儿选用第三代头孢（头孢曲松）联合甲硝唑取得良好效果。

［1］ 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：550.

［2］ 吴丽卡，容再光，黎颜，小儿原发性腹膜炎29例抗菌药物应用调查分析〔J〕.河北医药，2005，27（6）：465.