胆囊出血致血栓栓塞并发急性胰腺炎

杨 飏 王新仁 江西省丰城市人民医院消化内科 331100

胆道感染、胆石病等胆道疾病常可引起胆道出血，而胆道疾病也是急性胰腺炎的常见病因。胆道出血形成血栓导致胆总管阻塞，引起急性胰腺炎的病例却不多见。本文报告1例如下。

1 病例介绍

患者，男，46岁，因持续性上腹部刀割样疼痛6d入院。患者于2012年2月9日饮酒后出现上腹部疼痛，剑突下为主，呈持续性刀割样痛，阵发性加剧，有腹胀，无腹泻，有恶心，呕吐胃内容物，有发热，无呕血。外院就诊考虑胆管结石，急性胰腺炎。给予药物治疗后腹痛有所缓解（具体用药不详）。为进一步治疗入住我院。患者发病以来尿色黄，有排气无排便。体检：体温37.6℃，脉搏86次／min，呼吸21次／min，血压140／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清楚，查体合作，皮肤巩膜黄染，腹部平软，上腹部有压痛，无反跳痛，腹部无包块，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。入院时血常规：白细胞10.3×109／L、血小板120× 109／L；生化示：总胆红素222.4μmol／L，直接胆红素173.76μmol／L，总胆汁酸141.32μmol／L，门冬氨酸氨基转移酶15IU／L，丙氨酸氨基转移酶148IU／L，谷氨酰转肽酶369U／L，血淀粉酶104U／L，甘油三酯3.14mmol／L，钾3.48mmol／L。行MRCP见胆囊内致密影，疑为出血（已较明显吸收），胆囊体积偏大，胆总管下段轻度梗阻（可能为血块阻塞所致），未见明确结石影，建议转上级医院行ERCP检查。根据目前病情暂行非手术治疗，给予哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶抗炎，还原型谷胱甘肽、肝水解肽护肝，奥美拉唑抑酸，奥曲肽、乌司他丁抑制胰腺分泌，血塞通活血等治疗，口服黄疸茵陈颗粒退黄后，腹痛缓解，饮食正常，黄疸逐渐减退。出院时总胆红素75.85μmol／L、直接胆红素61.5μmol／L，患者于2012年2月16日好转出院。

2 讨论

胆道出血又称胆血症（hemobilia），是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可发生于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后以及肝胆系统肿瘤和血管性疾病的患者，但胆道感染是最常见原因。胆管和胆囊黏膜糜烂，出血量一般较少，胆道大出血的典型临床表现为：剧烈上腹部绞痛；畏寒发热，黄疸；呕血，便血；未作胆肠内引流而Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止［1］。胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因，急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等，急性胰腺炎与胆道疾病关系密切，多用共同通道假说来解释，解剖上约80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，但引起胰腺炎的机制仍不清楚［2］。考虑患者为胆囊炎症引起的胆囊黏膜糜烂出血，出血量少、无呕血、自述解少量黑便，但未行大便化验。出血后形成的血栓导致胆总管阻塞，引起了急性胰腺炎及腹痛、黄疸、呕吐、腹胀等一系列临床症状。

给予禁食，胃肠减压，质子泵抑制剂奥美拉唑抑酸，抗感染，奥曲肽抑制胰酶分泌，降低Oddi括约肌痉挛、减轻腹痛，乌司他丁抑制胰蛋白酶等各种胰酶分泌及补液支持等治疗后腹痛缓解，血尿淀粉酶正常。早期非手术治疗对于消除水肿、松弛Oddi括约肌、解除共同通道的梗阻非常有利［3］。血栓形成后有三种结果：溶解吸收、机化和再通、钙化。患者黄疸虽逐渐减退，但病程长，过程缓慢，考虑为血栓机化和逐渐再通的过程。患者确诊病因为血栓阻塞后，给予血塞通活血，其余按胰腺炎常规治疗方法，未行溶栓和血栓取出术，疗效尚佳，好转出院。

临床上胆囊出血后血栓引起胰腺炎的情况较为少见。本例提示，临床医生在诊治有腹痛、黄疸、呕吐、胆囊炎、胰腺炎的患者时应注意呕吐物及大便颜色和潜血化验，同时行彩超、CT、MRI等检查，这为及时和正确作出胆囊出血血栓的诊断很有帮助，更有助于及时进行正确治疗，促进患者康复。

［1］ 吴在德.外科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：584.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.第5版 .北京：人民卫生出版社，1999：487.

［3］ 张国军.急性胆囊炎合并胰腺炎32例诊治体会〔J〕.新疆医学，2007，37（4）：126－127.