中西医结合治疗术后炎性肠梗阻42例临床观察

郑永强 杨 华 四川省成都市第一人民医院急诊外科 6004； 四川省电力医院康复科

术后早期炎性肠梗阻（Early postoperative inflammatory ileus）是腹部外科常见的急腹症［1］，系指由腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因而导致局部充血水肿，释放出的组胺、激肽以及其他血管源性物质与渗出的大量纤维素一起沉积在浆膜面上，成为网络状物而形成粘连，是一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，在临床表现及处理方法上有其特殊性［1］。该病一般发生在腹部手术后1～3周内，文献报道［2］，术后粘连性肠梗阻占所有类型粘连性肠梗阻的80%。以往由于认识不够、处理不当导致部分病例出现肠瘘或短肠综合征等严重并发症［3］。再次手术只能暂时缓解梗阻，并不能消除粘连根治梗阻，相反术后还会形成新的粘连，因此应尽可能采取保守治疗，但前提必须处于单纯性、不全性肠梗阻阶段［2］。笔者对近年来我院收治的42例术后早期炎性肠梗患者采用中西医结合的方法进行保守治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组42例早期炎性肠梗均为2008年1月－2012年1月期间我院收治的患者，其中男26例（61.9%），女16例（38.1%）；年龄13～87岁，平均年龄41岁。胃癌根治术后4例（9.5%），脾破裂修补术后6例（14.3%），创伤性肠穿孔术后4例（9.5%），阑尾切除术后10例（23.8%），肝破裂修补术后2例（4.8%），结肠癌手术后2例（4.8%），胃十二指肠溃疡穿孔修补术后6例（14.3%），妇科手术后4例（9.5%），嵌顿性疝修补术后4例（9.5%）。术后出现肠梗阻症状最早为第6天，最迟为第13天，平均8d。

1.2 临床表现 所有病例均有不同程度的腹胀和腹部疼痛，腹胀明显者较多，其中有24例肛门未见排气，18例有恶心、呕吐症状。查体发现，大多数患者腹部平软，腹肌紧张不明显，轻压有痛感，肠型波及蠕动波消失，肠鸣音减弱或消失。这些肠梗阻症状均是在术后肠功能开始恢复、患者开始进食后出现的。出现时间在术后3～5d者16例（38.1%），6～12d者20例（47.6%），12d以上者6例（14.3%）。腹部X线平片检查均可见积气与积液平面，但是极度胀气肠袢较少见，B超和CT检查均可见小肠壁水肿、增厚、粘连，边界不清，肠腔扩张不明显。

1.3 西医治疗 所有病例均先行西医治疗，密切观察治疗过程中的病情变化。患者禁食，有效降低胃肠压力；输液纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；禁食过程中保证胃肠外营养支持；使用适宜抗生素防治细菌感染；使用生长抑素，在肠功能部分恢复后使用胃复安等促进肠功能恢复。适当应用镇静剂、解痉药，温肥皂水低压回流灌肠等进行对症治疗。1.4 中医治疗 待患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状相对缓解后，采用中医治疗，其中有16例使用复方大承气汤，药用：炒莱菔子45g、厚朴15g、枳实10g、桃仁10g、赤芍15g、大黄15g（后下）、芒硝20g（冲）；5例应用了活血补气润肠剂：青陈皮各10g、乌药10g、桃仁10g、当归10g、甘草10g。

1.5 疗效标准 痊愈：腹胀、腹疼、恶心和呕吐等症状消失，肛门开始排气、排便。查体无腹部压痛等阳性体征，肠鸣音恢复正常。拔除胃管后肠梗阻症状不再出现，X线检查无异常发现。好转：自觉症状明显减轻，X线检查可见肠腔内有积气平面；无效：症状和体征未见明显改善，甚至加重，X线检查可见肠腔积液、肠管扩张及液气平面。

2 结果

42病例经过中西医结合的方法进行治疗，痊愈38例（90.5%），好转3例（7.1%），无效1例（2.4%），总有效率为97.6%。治疗时间为6～22d，平均13d，其中7d内治愈10例（23.8%），7～14d内治愈23例（54.8%），14d以后治愈9例（21.4%）。

3 讨论

3.1 发病机理 术后早期炎性肠梗阻绝大多数是由于腹部手术导致腹腔内粘连而产生的。粘连是机体的一种纤维增生的炎性反应，能起到血管桥的作用。腹腔内的炎症会使局部充血水肿，释放出组胺、激肽以及其他一些血管源性物质，纤维素也会渗出并沉积在浆膜面上，形成一网状物。如纤维性网状物能迅速吸收，纤维会停止而不会形成粘连，否则粘连将不可避免［1］。该类肠梗阻常见于腹部手术范围广、手术持续时间久、出血较多的手术后早期，占术后肠梗阻的80%以上。过往由于对该病发病机理认识的不足，加上对保守治疗缺乏信心和耐心，为了早日缓解肠梗阻症状，治疗术后早期炎性肠梗阻以再次手术较多，效果不明显反而加重病情，甚至引发肠瘘、短肠综合征等并发病。

3.2 术后早期炎性肠梗阻的诊断 术后早期炎性肠梗阻多发生在术后1～2周，有典型的肠梗阻症状，但以腹胀为主，腹痛相对较轻，较少发生肠绞窄，肠鸣音减弱或消失；术后肠蠕动曾一度恢复，部分患者已排气、排便，但在进食之后又出现肠梗阻症状。一般不见高热，白细胞增加不明显；腹部X光平片检查可见多个气液平面，B超可见肠壁水肿增厚、肠腔扩张不明显等，CT检查可见肠壁水肿、增厚、粘连等［1］。

3.3 术后早期炎性肠梗阻的治疗 从术后早期炎性肠梗阻的发病机理出发，该型肠梗阻是一种既存在机械因素又有动力因素的特殊类型肠梗阻，一般不会发生绞窄。因该病是由于炎性渗出粘连所致，炎症控制后肠梗阻的症状将随之消失［3］。所以，目前在治疗方面基本倾向于保守治疗。本组病例全部使用中西医结合的方法进行治疗，效果良好。

3.3.1 西医的主要治疗措施。包括禁食、纠正内环境紊乱、应用生长抑素、积极进行正规的全胃肠外营养支持等。尽早使用肾上腺皮质激素有利于消除水肿、促进炎症消散和粘连松解；待肠蠕动逐渐恢复后可给予胃肠动力药，同时洗胃和灌肠，促进肠蠕动的恢复。

3.3.2 中医的主要治疗措施。本组研究中，治疗术后早期炎性肠梗阻广泛使用的中医方剂是复方大承气汤，该方出自张仲景的《伤寒杂病论》。方中大黄为君，长于泻下攻积，荡涤肠胃邪热积滞；芒硝为臣药，软坚润燥、通便，能使君药更好地发挥泻热荡积、推陈致新的作用。厚朴除满消胀，枳实行气导滞除痞等。所以这一方剂具有行气导滞、攻里泻下、活血化淤、清热解毒等功效。中医认为，粘连性肠梗阻是因为外邪阻闭、肠腑气机阻滞、腑气郁结、郁久化热等引起的“里实热证”，属于“肠结”的范畴。治疗当以行气导滞、通里攻下、活血化淤为原则［4］。现代研究表明大承气汤确有杀灭或抑制肠道多种细菌、明显抗感染的作用；使用该方，能明显增加肠道的蠕动和肠血流量、降低毛细血管的通透性，达到使炎症水肿消退、促进粘连松解的疗效［5，6］。本组部分病例使用了活血补气润肠汤，其作用原理以及治疗效果与复方大承气汤类似。

本组42例术后早期炎性肠梗阻患者经过中西医结合治疗，总有效率为97.6%，无中转手术治疗者。但是，中医治疗必须建立在良好的西医治疗基础上，应该将中医的辨证施治与患者的病情变化紧密结合，把握好中西医结合治疗的时机、用药、适应证等。

［1］ 吴阶平，袭法祖，黄家驷.外科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2000：1072.

［2］ 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性〔J〕.中国实用外科杂志，1998，18：387.

［3］ 张鹏，李军.中西医结合治疗粘连性肠梗阻60例临床研究〔J〕.中国卫生产业，2011，8（11）：31.

［4］ 张宇，刘晓虹.复方大承气汤治疗粘连性肠梗阻54例疗效观察〔J〕.新中医，2007，39（1）：13.

［5］ 罗明，刘学强.中西医结合治疗粘连性肠梗阻43例〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2006，12（1）：31.

［6］ 赵园，彭金军.中西医结合治疗粘连性肠梗阻65例疗效观察〔J〕.新中医，2006，38（3）：53.