超声对甲状腺癌误诊原因的分析

西山煤电集团公司职工总医院超声科 张红娟

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤发病率的首位，约占全身恶性肿瘤的1%，人群中有7%～21%可触及甲状腺结节，其中约5%为甲状腺癌[1]，且近年来发病率有上升的趋势。超声以其无创和敏感而成为甲状腺疾病的首选检查方法，但由于甲状腺癌超声表现复杂多样，给不典型甲状腺癌超声诊断带来一定的困难。2009年3月—2012年5月，本院经手术后病理证实的超声误诊甲状腺癌共32例。为此，本研究旨在分析这些病例的二维及彩色多普勒超声图像，探讨造成误诊的原因，以期提高甲状腺不典型癌的超声诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2009年3月—2012年5月在本院接受术前超声检查并经术后病理证实的32例甲状腺癌患者，其中女性18例、男性14例，年龄18～77岁(平均50.4岁)。

1.2 术前超声检查方法 使用飞利浦iU22超声诊断仪，探头频率为5～12 mHz。患者取仰卧位，颈部垫枕以使头部略后仰，于检查部位涂抹耦合剂后，将探头置于甲状软骨下方，从上至下进行横切扫查，找到甲状腺结节后，仔细观察结节的大小、形态、数目、有无包膜、后方衰减情况以及颈部是否有肿大淋巴结，特别注意观察结节内部细微结构的回声，然后通过彩色多普勒血流显像观察甲状腺及结节内部和周边的血流分布情况，并记录内部血流收缩期峰值流速和阻力指数。

2 结果

32例甲状腺癌术前超声诊断结果：甲状腺腺瘤14例，结节性甲状腺肿11例，局限性桥本氏甲状腺炎3例，甲状腺腺瘤囊性变4例；32例甲状腺癌术后病理分型：乳头状癌21例，滤泡状癌5例，髓样癌4例，隐性癌1例，鳞状细胞癌1例。

3 讨论

目前，多数学者认为甲状腺癌的恶性特征包括：(1)甲状腺结节内钙化灶中以微钙化的特异性较高，可能是砂粒样钙化；(2)结节回声呈实性低回声，以往文献报道甲状腺乳头状癌中77%～89%表现为低回声；(3)结节纵横径之比≥1；(4)结节边缘无包膜，边缘呈角状和毛刺状；(5)结节边界模糊；(6)结节无声晕或有不完整声晕；(7)被膜连续性中断；(8)局部侵犯及淋巴结转移，Wunderbaldinger等[2]认为实性淋巴结转移灶诊断明确，而单发囊性淋巴结转移灶不易与良性病变进行区分；(9)血流杂乱、不规则，血流频谱峰值前移，舒张期最低流速低于收缩期峰值的1/2。尽管超声对甲状腺癌的诊断具有较高的准确性，但在实际工作中，却常常遇到不典型的甲状腺癌，其声像图表现与良性结节相似，缺乏典型特征，因此容易造成误诊或漏诊。

3.1 结节性甲状腺肿并存甲状腺癌 本研究中术前被诊断为结节性甲状腺肿的病例，因忽略了结节性甲状腺肿多发性肿块周边的微小低回声病变，因而造成了漏诊；尤其是部分患者的颈部已出现肿大淋巴结，却未予以重视。因此，超声科医师一定要提高对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的认识，不应仅满足于结节性甲状腺肿的诊断而忽视并存甲状腺癌的可能；遇见多发性结节时，一定要仔细辨别每一个结节，警惕良性和恶性结节并存。甲状腺乳头状癌生长缓慢，体积较小时难以触及，常以颈部淋巴结转移为首发症状，因此发现颈部淋巴结肿大时，应进行正确的判断，以提高隐灶性甲状腺癌的检出率。

3.2 甲状腺结节的大小 甲状腺微小肿瘤直径大多＜1cm，且常为多发性，难以显示典型的声像图变化。文献认为，直径≤0.5cm的隐灶癌灶内如有强回声钙化灶，应考虑为恶性病灶[3]。本组6例甲状腺微小癌因其边界清楚、形状规则，内部未见钙化且有较完整的包膜，而误诊为腺瘤。

3.3 肿瘤内钙化 甲状腺钙化分为粗大钙化和微小钙化。目前普遍认为，微钙化是超声诊断甲状腺癌特异度(83%～90%)最高的指标，其诊断乳头状癌的特异度为93%～95%[4]。马斌林等[5]报道，经手术和术后病理组织学确诊的320例甲状腺癌中，262例(81.9%)存在钙化灶，且均为乳头状癌。有报道指出，40%～50%的乳头状癌存在砂粒体，砂粒样钙化是乳头状癌的特征性表现，几乎不见于其他甲状腺病变[6]。

3.4 甲状腺癌囊性变 甲状腺癌由于发生变性、坏死或出血，内部可表现为液性或混合性暗区，而这也是甲状腺腺瘤囊性变或出血的最常见表现之一。本组4例于术前诊断为甲状腺腺瘤囊性变的患者，其术后病理诊断均为高分化滤泡状腺癌。因此，临床上对发生囊性变的甲状腺肿瘤一定要提高警惕，应进一步仔细观察其液性暗区的边界是否光滑，囊腔是否规则，有无微钙化，以减少误诊的可能。有作者认为，甲状腺恶性病变患者的液性暗区面积较小，边界不光滑，形状也不规则[7,8]。

3.5 桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌 桥本氏甲状腺炎的结节性病变在显微镜下表现为局性淋巴细胞浸润；彩色多普勒超声检查则表现为实性低回声病变，无完整包膜，病变边缘无声晕，有时可见钙化斑。因此，桥本氏甲状腺炎的结节性病变有时与甲状腺癌之间难以鉴别[9]。

由于高频探头和彩色多普勒超声的广泛应用，超声已成为甲状腺占位性疾病的首选检查方法。超声科医师应对甲状腺占位性疾病声像图进行仔细分析，对可疑的甲状腺癌进行定期检查，同时结合临床表现以及X线、CT或同位素等其他检查，进行全面地分析，必要时进行甲状腺可疑结节的穿刺活检，从而最大可能地减少甲状腺癌的漏诊或误诊。

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