狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭25例临床分析

李斌，张跃

（1.重庆市江津区中心医院肾内科；2.重庆市江津区中心医院中医科，重庆 402260）

狼疮性肾炎（lupus nephretis，LN）［1］是机体对内源性（自身）抗原所发生的免疫复合物性疾病，并伴有T细胞功能紊乱。LN合并急性肾功能衰竭（Acute renal failure，ARF）在临床上较为罕见，病情凶险，预后不良。本文回顾分析2000年1月～2010年12月于我院就诊治疗的25例狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾收集我院自2000年1月～2010年12月收治的25例LN并ARF患者，其中男4例，女21例；年龄28～48岁，平均36.9岁。LN的诊断符合1982年美国风湿病协会的诊断标准［2］。所有患者均有狼疮急性活动的临床表现：发热、关节疼痛、面部蝶形红斑、水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。急性肾功能衰竭的诊断标准如下：①短期内出现严重的肾损害，患者少尿或无尿；②每日血尿素氮含量上升幅度超过3.6mmol／L，血肌酐的上升幅度超过88.4mmol／L。ARF是在LN的基础上诱发，排除其他系统性疾病诱发的ARF。出现ARF的可能诱发因素为：严重感染8例，过度劳累5例，停用激素4例，不明原因8例。

1.2 辅助检查

血常规检查所有患者的白细胞、红细胞水平均低于正常水平。抗核抗体和类风湿因子阳性，C3水平降低，γ球蛋白含量显著升高。B超显示，所有患者双侧肾脏均明显增大，肾血流信号减少。

1.3 治疗方法

①糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：所有患者均用大剂量的糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗缓解症状。地塞米松30mg／d静脉滴注，连用3d；伴发狼疮脑病患者，地塞米松静脉滴注量减少一半。3d后改为口服强的松，每日剂量为1.2mg／kg。口服8周后每2周减少5mg，待减至10mg／d时维持用药。环磷酰胺的用法为治疗前3d每日静脉注射0.6g的环磷酰胺；然后每隔2周用药，连用2d，每次给予0.4g，待环磷酰胺的总用量至8g时停药；②出现ART后，患者应尽早进行血液透析或腹膜透析，以缓解肾脏压力；③抗凝治疗：口服潘生丁或静脉滴注肝素抗凝治疗，避免出现血液的高凝状态；④积极抗感染：LN合并ARF患者的免疫能力下降，给予抗生素以防感染加重病情或导致疾病反复；⑤其他对症治疗：纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，白细胞水平较低患者给予升白细胞的药物治疗等。

1.4 评价指标

完全缓解：肾功能正常，无蛋白尿，LN得到有效控制；有效缓解：肾功能部分恢复，但仍有蛋白尿，LN基本控制；无效缓解：肾功能无明显变化，甚至恶化或患者死亡。

1.5 统计学方法

2 结果

治疗后6例患者完全缓解，完全缓解率为24%；14例患者部分缓解，部分缓解率为56%；5例患者死亡，病死率为20%。生存组与死亡组的各指标对比结果见表1。统计分析显示，生存组的尿蛋白定量、SCR含量显著低于死亡组，CCR、C3的含量显著高于死亡组，均具有统计学意义。

表1 生存组与死亡组各项指标对比（±s）

表1 生存组与死亡组各项指标对比（±s）

组别 n 尿蛋白定量（g／24h） SCR（μmol／L） CCR（ml／min） C3（g／L）生存组 20 3.08±1.12 418.26±78.4 31.67±8.32 0.87±0.24死亡组 5 7.68±1.94 587.98±62.5 16.89±7.24 0.38±0.07 P 0.001 0.001 0.002 0.001

25例患者中有24例合并至少1种其他器官疾病，其中4例合并狼疮脑病，12例合并心衰，6例贫血，2例患者出现关节疼痛。受累器官数与生存数的关系见表2，受累的器官数目越多，病死率越高，预后较差。

表2 受累器官数与生存数关系（n＝24）

3 讨论

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）的肾脏损害即为狼疮性肾炎。约90%的SLE患者可伴有肾组织损害，肾小球、肾小管和肾组织间质等均可受累。SLE是机体针对自身抗原发起的免疫反应所致，同时合并T细胞功能紊乱，是一种免疫系统紊乱性疾病，肾脏是最常受累的器官之一［3］。LN患者除有SLE常见的临床表现如皮疹、关节痛、发热、畏光、脱发等，还可出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等肾组织受损特异的临床表现。多数LN表现为急慢性肾炎、隐匿性肾小球肾炎和肾病综合征，合并ARF的概率较低，但病情凶险，预后较差，患者的病死率较高［4］。

LN合并ARF常见的诱因有严重感染、停用激素或过快减少激素用量、过度劳累、暴晒、一些致敏药物、流产等［5］。部分患者担心出现激素的严重不良反应，擅自减量或停用激素从而导致ARF。这类患者往往病情严重，容易合并多个器官损害，临床治疗难度较大。因此，对LN患者一定要强调规律使用激素的重要性，同时告知擅自减量或停药激素的严重后果。

感染也是LN患者诱发ARF的常见病因之一。LN患者长期蛋白尿、低蛋白血症以及免疫抑制治疗，导致机体的免疫力严重下降，容易合并感染进而诱发ARF，因此，积极抗感染治疗有利于促进肾功能恢复［6］。LN患者的血液处于高凝状态，凝血功能的异常容易在肾脏内形成微血栓和继发性纤溶亢进，进而诱发ARF。

对LN合并ARF应采用大剂量的激素联合环磷酰胺冲击治疗，但大剂量的激素容易导致水钠潴留，诱发或加重心衰［7］，因此，对LN合并ARF患者，应尽早开始透析治疗。有研究表明，腹膜透析能够暂时代替肾组织行使功能，维持水电解质平衡和稳定的血流动力学，且腹膜透析还可少量多次释放腹水，减轻腹水对肾脏的压迫进而改善肾组织的血液循环。因此，我们认为腹膜透析更适合于LN合并ARF，尤其是对合并充血性心力衰竭的患者，但要注意护理腹部切口，以免感染［8］。

本研究结果显示，死亡患者的肾功能指标较生存患者差，提示积极治疗促进肾功能恢复有利于提高生存率，同时肾功能指标可用于评判患者的预后。合并多个器官损害的，预后较差，病死率较高，说明其他器官的损害可加重病情和增加治疗难度。

综上所述，LN合并ARF的病情凶险，预后较差，病死率较高，尤其是合并多个其他器官损害者。临床上要注意避免ARF的诱因，预防ARF的发生。

［1］李惊子，邹万忠.狼疮肾炎的病理组织学检查［J］.新医学，2007，38（3）：205－206.

［2］Kimberly RP，Lockshin MD，Sherman RL，et al.Reversible"end stage"lupus nephritis.Analysis of patrents able to discontinue dialysis［J］.Am J Med，1983，74（3）：361－368.

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［4］Balow JE，Austin HA.Maintenance therapy for lupus nephritis－something old，something new［J］.N Engl J Med，2004，350（10）：1044－1046.

［5］Rahman A，Isenberg DA.Systemic lupus erythematosus［J］.N Engl J Med，2008，358（9）：929－939.

［6］陈兴围，张小利，刘春燕，等.系统性红斑狼疮患者血清抗dsDNA抗体的表达水平变化及临床意义分析［J］.放射免疫学杂志，2008，21（1）：6－8.

［7］Rowley B，Monestier M.Mechanisms of heavy metal－induced autoimmunity［J］.Mol lmmunol，2005，42（7）：833－838.

［8］朱学海，魏代奎.183例系统性红斑狼疮患者自身抗体和补体检测的临床意义［J］.检验医学与临床，2009，15（6）：1255－1256.