探讨胃十二指肠溃疡患者上消化道出血的危险因素

彭虹

（重庆市合川区人民医院消化内科，重庆 401520）

非甾体类消炎药（NSAIDs）、乙酰水杨酸（ASA）制剂的使用随患者年龄的增长而增加，因为许多疾病如关节和肌肉的疾病、缺血性心脏病、外周动脉疾病和中风的发病频率也随年龄增长而增加。胃肠道与NSAIDs相关的不良反应主要是溃疡和出血［1］。内镜研究表明10%～25%使用NSAIDs的患者出现溃疡，并且溃疡的并发症如出血、穿孔和幽门梗阻的发病率在1.3%～5%［2］之间。虽然消化不良常见于使用非甾体抗炎药的患者，但不能明确它能否导致溃疡形成。长期使用非甾体类消炎药的患者胃肠道并发症被发现与消化性溃疡、上消化道出血、心血管疾病的存在和高龄相关联。其他危险因素为皮质类固醇、口服抗凝血剂的使用、糖尿病、脑血管疾病和心脏衰竭。然而，动脉粥样硬化可能是独立危险因素，动脉粥样硬化患者使用非甾体类消炎药也可能会增加出血的风险。老年患者出血的危险因素还不明确，尤其对服用阿司匹林治疗冠心病的老年患者。我们研究的目的就是探讨动脉粥样硬化患者使用NSAIDs产生相关的胃肠道不良反应，对胃十二指肠球部溃疡患者进行回顾性研究，分析溃疡出血的危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007～2011年期间在我院经内镜检查确诊为十二指肠溃疡或胃溃疡的178例患者（男115例，女63例），患者平均年龄（51.5±16.8）岁，其中47例患者内镜检查诊断为上消化道出血，131例患者没有出血的迹象。对所有患者非甾体抗炎药或ASA的使用情况和是否存在冠状动脉疾病（CAD）进行调查。根据患者病历，31例确诊为CAD，35例曾使用乙酰水杨酸，剂量为100～300mg／d，29例患者曾使用非甾体抗炎药（消炎痛、萘普生钠、双氯芬酸钠）。所有CAD患者均使用过阿司匹林。

1.2 方法

对非甾体类消炎药（NSAIDs）、乙酰水杨酸（ASA）制剂的使用、年龄、动脉粥样硬化和性别等危险因素进行统计学分析。

1.3 统计学方法

统计学分析采用SPSS软件进行，独立样本t检验用于年龄分布的研究，χ2检验用于确定非连续变量之间的关系。Logistic回归分析是用于分析因变量（消化道出血）和独立变量（ASA和类固醇消炎药的使用，CAD和男性的存在）之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜检查结果

十二指肠球部溃疡较胃溃疡常见，胃体溃疡出血风险更高（P＝0.026），见表1。无出血的溃疡患者使用非甾体抗炎药（n＝11）和乙酰水杨酸制剂（n＝9）之间差异无统计学意义，溃疡出血患者中阿司匹林使用率更常见。29例使用非甾体抗炎药的患者中出血患者18例，35例使用ASA的患者中出血患者26例，见表2。溃疡和CAD患者中出血的比例为83.6%，20%的非冠心病患者出现出血（P＝0.002），见表2。

表1 所有患者溃疡分布情况

表2 患者NSAID和ASA的使用、冠心病的情况

2.2 上消化道出血危险因素分析

logistic回归分析表明CAD患者的出血风险明显增加 （OR：24.66，95%CI＝1.7－95.8，P＝0.002）。其他重要的危险因素为乙酰水杨酸使用（OR：9.67，95%CI＝2.2－36.6，P＝0.022）和非甾体抗炎药（OR：4.63，95%CI＝1.2－15.6，P＝0.033）的使用，年龄（OR：11.50，95%CI＝2.8－11.2，P＝0.002），男性（OR：2.47，95%CI＝0.9－8.7，P＝0.053），见表3。

表3 Logistic回归分析溃疡出血的危险因素

3 讨论

本研究中CAD较其他危险因素如乙酰水杨酸或非甾体抗炎药使用和年龄导致胃溃疡或十二指肠球部溃疡出血的风险更高。

胃溃疡主要与非甾体抗炎药和ASA的使用相关，而十二指肠球部溃疡与幽门螺杆菌相关。在这两种情况下，保护和有害因素之间的不平衡可导致溃疡。前列腺素对保护胃黏膜是非常重要的。非甾体类消炎药通过抑制COX－2酶影响生理性前列腺素的合成从而破坏黏膜屏障。高龄是溃疡发展的另一个危险因素，由于胃杯状细胞萎缩导致粘液分泌减少［3］，而粘液又是胃黏膜对抗酸的主要屏障之一，当这个防御系统出现障碍时，酸和胃蛋白酶直接损害黏膜。研究表明冠状动脉粥样硬化常伴随着全身动脉粥样硬化［4］，因此，在冠状动脉粥样硬化患者中，胃黏膜灌注的改变取决于动脉粥样硬化的严重程度。因为高龄和胃黏膜灌注减少，所以冠心病患者的黏膜易损性较高，同样它也可以导致受损组织的再生能力下降。高龄、CAD、非甾体抗炎药和乙酰水杨酸的使用等危险因素通过减少粘液分泌和降低再生能力来影响溃疡进展，它们对溃疡的进展起协同作用，故增加了溃疡进展和出血风险［5］。

乙酰水杨酸和非甾体抗炎药、高龄、心衰、糖尿病、溃疡病史、吸烟和饮酒是溃疡进展和出血的重要危险因素［6］。由于乙酰水杨酸在防止粥样硬化性心脏病和脑血管疾病的血栓事件中疗效显著，在过去的几十年中，乙酰水杨酸的使用正在逐年增加，因此，溃疡病及其并发症也开始逐年增加［7］。小剂量乙酰水杨酸可以防止血栓性中风或心肌梗死，同样也可引起胃肠道损伤及胃肠道并发症。据报道使用小剂量的乙酰水杨酸3个月以上的患者中有47.8%的患者胃镜检查提示溃疡和糜烂［8～10］，乙酰水杨酸短期使用较长期使用风险更高。本研究纳入患者NSAIDs和ASA的使用均在6个月以上，我们的研究结果表明使用ASA患者的出血风险较使用非甾体抗炎药患者的高。有研究报道使用阿司匹林患者的住院率较使用非甾体抗炎药患者的住院率高3倍。

基于本研究结果，我们认为动脉粥样硬化因素能独立增加溃疡并发症的风险。因此，质子泵抑制剂或PG激动剂（米索前列醇）与乙酰水杨酸制剂联合服用对CAD或高龄患者有帮助。

我们的研究是一项回顾性分析研究，对CAD的发病时间和严重性、出血史和患者的其他情况，阿司匹林的剂量和使用时间都没有进行回顾性分析，这些都是我们研究的局限。

高龄、动脉粥样硬化、男性、非甾体抗炎药和乙酰水杨酸制剂的使用都是导致胃十二指肠球部溃疡患者上消化道出血的危险因素，然而乙酰水杨酸较NSAIDs可能会显著增加出血的风险。乙酰水杨酸的使用尤其是在CAD和60岁以上患者的使用中出血风险较高。

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