彩超在慢性肾功能不全中的临床应用体会

吴作辉，闵杏珍，胡瀚中，谢 娜

(遵义医学院附属医院超声科，贵州 遵义 563099)

慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency，CRI)是指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。病变早期可无临床症状，因而及时发现肾功能改变，正确判断肾功能损害程度及进展情况对治疗方案的选择及预后判断有着重要意义。彩色多普勒超声能较好的反映肾脏血流灌注及血流动力学变化，本文旨在利用彩色多普勒超声探讨慢性肾功能不全患者肾脏皮质厚度及血流动力学的变化，试图通过一些参数的变化，预测肾动能的变化对临床的治疗及预后提供有价值的信息。

1 材料与方法

1．1 研究对象 选取2011年4月 至2011年12月在我院经临床确诊为慢性肾功能不全的患者56例，男41例，女15例，平均年龄47．3岁(22 ～72岁)。根据肾功能不全分为四组［1］;I组为肾功能不全代偿期(血肌酐＜133 umol/L);II组为肾功能失代偿期(氮质血症期)(血肌酐:133～221 umol/L);III组为肾衰竭期－尿毒症早期(血肌酐221～442 umo1/L);Ⅳ组为肾衰竭终末期－尿毒症晚期(血肌酐＞442 umo1/L)，其中I组为肾功能代偿组，II－Ⅳ组为肾功能失代偿组。正常对照组为34例尿常规、肾功能正常，无循环及泌尿系统疾病健康志愿者作为对照组，男21例，女13例，平均年龄42．6岁(20～60岁)。

1．2 仪器与方法 应用西门子ACUSON Antares5．0彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3．5 MHz，受检者取仰卧位及左、右侧卧位，对两侧肾脏分别进行检查。显示肾脏长轴切面，以观察肾脏形态及内部结构，测肾脏皮质厚度。采用CDFI观察肾脏血流灌注情况，当肾内的彩色血流信号显示清晰后嘱患者屏气，将取样容积分别置于肾上、中、下极的段动脉和叶间动脉血管腔中心部，调整声束与血流方向夹角＜60°，以脉冲多普勒获取三个部位的段动脉和叶间动脉的血流频谱，测量峰值流速(peak systolic velocity，Vs)、阻力指数(resistance index，RI)及收缩早期加速度时间(acceleration time，AT)，测量方法见图1，段动脉和叶间动脉分别取3支血管的平均值，所有参数均取左、右肾内动脉的平均值。

图1 左右肾内段动脉血流频谱图及测量方法

1．3 统计学方法 资料采用 SPSS16．0统计软件进行分析。其中计量资料以均数±标准差(x±s)表示，各组间比较采用方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

慢性肾功能不全组双肾皮质较正常对照组回声增强，双肾皮质厚度除I组外其余均较正常对照组有不同程度的变薄，特别在Ⅳ组肾脏皮质厚度明显变薄(P＜0.05)。在彩色多普勒超声检查中，慢性肾功能不全组患者肾段动脉及叶间动脉Vs较对照组明显减低，RI较对照组明显增高，AT较对照组明显延长，其中III组中有1例叶间动脉血管树显示不清，Ⅳ组中有1例叶间动脉血管树显示不清，1例肾内的段动脉及叶间动脉血管树未见，肾内仅见稀疏的点状血流信号，部分无法检测到血流频谱。比较结果(见表1)。

表1 慢性肾功能不全组与正常对照组肾脏皮质厚度及肾血流动力学情况比较(x±s)

3 讨论

正常肾脏形态呈蚕豆形，包膜光滑完整，肾皮质与肾髓质之间界限清晰，肾皮质回声稍低于肝脾。彩色多普勒检查显示，血管树呈放射状排列，由肾门部起始走行于肾窦、肾锥体以及皮、髓质交界处，皮质内血管由少变多、由粗变细［2］。慢性肾功能不全的肾脏病理改变为肾小管管壁明显增厚、坏死，肾小球毛细血管狭窄、闭塞，致肾血管阻力增高，肾血流灌注减少，一方面造成肾小管缺血，另一方面使肾小球滤过率降低从而引起肾功能障碍，因此肾功能不全肾脏血流呈现高阻力、低流速、低灌注的血流动力学改变［1，3］。

本文在对肾脏皮质厚度研究中发现，慢性肾功能不全组与对照组比较，肾脏皮质回声较对照组均有不同程度的增强，肾皮质厚度随着肾功能受损程度增加逐渐变薄，I组肾皮质厚度稍高于对照组，但无统计学意义(P＞0.05)，这可能I组肾小球毛细血管基底膜增厚水肿，加上低蛋白血症引起肾间质水肿所致，II－Ⅳ组肾皮质厚度均明显低于对照组(P＜0.05)，见表1。可能肾小球、肾小管受到破坏、坏死、纤维化形成，导致肾皮质变薄，回声增强。同时还发现肾功能不全各组间比较均有统计学意义(P＜0.05)，说明肾皮质越薄肾功能受损程度越重，因此肾皮质厚度可作为评价肾脏功能受损程度的指标之一。

影响肾功能改变的重要因素之一是肾脏血流动力学改变，且肾脏结构和血清化验改变晚于血流动力学改变［4］。彩色多普勒能够反映肾脏血流动力学变化及血流灌注情况，Vs可以直接反映肾血供情况及血管充盈程度［5］，尤其是RI不仅可以反映肾血管床阻力情况及血管弹性，而且不受角度的影响，能真实地反映肾血管的血流动力学状态［6］，有学者研究表明RI升高与增加的蛋白尿、受损的肾脏功能和不良预后有关［7］，同时有学者认为RI与蛋白尿、肾小球滤过率、高血压可作为对慢性肾病预后预测的独立因子［8］。AT能反映肾血管狭窄的情况［9，10］，王蕾等［10］研究发现应用 AT诊断肾动脉狭窄具有较高的诊断特异性(95．4%)。在以往的文献报道中仅见应用Vs及RI对慢性肾功能不全进行研究的报道，未见应用AT对慢性肾功能不全进行研究的报道，因此本文选用Vs、RI及AT作为肾功能不全的监测指标进行研究，结果发现肾功能不全组中除I组Vs、RI、AT与对照组比较无明显统计学意义外，其余各组均有统计学意义。这可能肾功能代偿组中由于功能肾单位破坏较少，肾小球及肾小管受累的程度较轻，健存肾单位尚能起到代偿作用，故对肾动脉血流频谱形态影响不大，随着肾损害程度的加重，各测量参数与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。这表明随着肾功能受损程度加重血流速度逐渐减低，肾血流灌注减少，研究中还发现III及Ⅳ组中部分血管树显示模糊不清，肾内血流信号稀疏甚至消失，虽然出现此情况对肾脏血流测量参数的比较有一定的影响，但更能表明彩色多普勒超声对肾功能不全的血流灌注情况及肾功能损伤程度进行预测判断，对于肾内血管树显示不清者则预后差。而在肾功能不全组间比较中I期与II－Ⅳ组Vs、RI测量参数比较均有统计学意义(P＜0.05)，与文献报道［11］一致。AT测量参数除II组无统计学意义外，其余两组均有统计学意义。这可能与影响AT测量因素较多，测量方法存在误差或与AT诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性有关，但与正常对照组比较是有统计学意义的(P＜0.05)，因此联合应用Vs、RI、AT参数能较好的评价肾功能不全的损害程度，判断预后状况。

彩色多普勒超声是一项具有无创、方便、安全、价廉、可重复性等优点的检查方法，能较直观地显示肾脏结构，反映肾脏血流动力学变化情况，能动态观察肾功能变化情况，为临床治疗慢性肾功能不全的疗效及预后判断提供重要的影像学依据。

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