术后静脉镇痛对学龄儿童术后认知功能的影响＊

刘书明，朱昭琼，李 娟，张 帆，张秋英

(1．遵义医学院 在读研究生，贵州 遵义 563099;2．遵义医学院附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099)

随着社会进步，舒适化医疗环境正在逐步受到重视，儿童手术后镇痛是国内外学者近年来的关注点之一。然而，关于学龄儿童全身麻醉后使用镇痛泵与术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的关系，相关报道甚少。本研究旨在观察学龄儿童手术后使用静脉镇痛泵，患儿认知功能的变化及其规律，报道如下。

1 材料与方法

1．1 一般资料 本研究经遵义医学院附属医院伦理委员会同意，告知患儿监护人并签署知情同意书。

选择20例8～12岁小儿骨科择期手术，其中男性、女性各10例(表1)。ASAⅠ～Ⅱ级，随机分均为静脉镇痛组(S组，n=10)，对照组(C组，n=10)。纳入标准:患儿无手术史，重要器官功能良好，无智力障碍及癫痫病史;排除标准:术后使用其它镇痛性药物;S组术后VAS疼痛评分在3分以上。

表1 两组患儿一般资料(n=10，x±s)

1．2 方法

1．2．1 麻醉与监测 20例患儿采用静脉全身麻醉。麻醉诱导:静脉推注盐酸戊乙奎醚0．015～0．01 mg/kg，咪达唑仑 0．05 ～ 0．1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，阿曲库铵 0．3 ～0．6 mg/kg。气管插管成功后行机械通气，潮气量10～12 mL/kg，呼吸频率12～30 bpm，氧流量1～2 L/min。麻醉维持:予以中/长链丙泊酚4～12 mg/kg/h、瑞芬太尼 0．05～2 μg/kg．min维持;手术结束前10 min给予芬太尼1～2μg/kg静脉推注，按照手术要求适时追加或停药。所有患儿术中连续监测血压(Bp)、心率(HR)、呼气末二氧化碳(ETCO2)脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录术中出血量、输液量及停用中/长链丙泊酚至拔除气管导管时间。术后S组采取静脉镇痛配方:芬太尼20～30μg/kg、昂丹司琼 0．1 mg/kg加0．9%生理盐水至100 mL入镇痛泵，以2 mL/h持续泵入。C组手术结束后送回病房，不使用任何镇痛措施。

1．2．2 认知功能评估:同一测试者分别在术前1 d，术后1 d、3 d、7 d进行认知功能评估。测试内容:定向力，记忆力，注意力与计算力，回忆能力，语言能力。

1．2．3 判断标准(见表2)

表2 认知功能评分方法

1．2．4 由于患儿受教育年限不同，对上述评分采用下列方法进行校准校正:①未受教育:17分，②教育年限≤6年:20分，③教育年限＞6年:24分;以此为术前评分分界值。

1．2．5 判断标准:①术前评分低于分界值为认知功能缺损;②术后低于术前1分以上确定为认知功能下降，判断为发生 POCD［1］。

1．3 统计学处理 采用SPSS17．0 for windows统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析;计数资料以实际发生例数及百分比表示，采用2检验，并对结果进行统计学分析，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2．1 两组患者手术时间、出血量、输液量、丙泊酚使用量、拔管时间均无统计学差异(见表3)。

表3 两组患儿手术时间、出血量、输液量、丙泊酚使用量、拔管时间比较(n=10，x±s)

2．2 两组患儿组内比较示 S组定向力评分在术 后第1、3天显著低于术前(P＜0.05)，回忆力评分在术后第1天显著低于术前(P＜0.05);C组定向力评分在术后第1天显著低于术前(P＜0.05)，注意力与计算力评分在术后第1、3天显著低于术前(P＜0.05)，回忆能力评分在术后第1天存在差异(P＜0.05)，语言能力评分在术后第1、3、7天显著低于术前(P＜0.05)(见表4)。

表4 两组定向力、记忆力、注意力与计算力、回忆力、语言能力比较(n=10)

2．3 结果显示，C组有2例患儿第1天、第3天出现术后认知功能障碍，于第7天恢复正常;S组有3例患儿第1天出现术后认知功能障碍，于第3天基本恢复正常(见表5)。

表5 两组POCD发生率(n=10)

2．4 两组患儿麻醉前均无认知功能缺损，且两组间比较无显著性差异。与术前比较，两组术后1 d认知功能评分均有所下降，有显著性差异(P＜0.05);C组在术后3 d出现1名术后认知功能障碍患者，与麻醉前比较无显著性差异(P＞0.05);S组术后3 d基本恢复正常，而C组在术后7 d评分恢复正常(见表6)。

表6 两组患儿认知功能总分比较(n=10，x±s)

3 讨论

POCD是指术前无精神障碍的患者受围手术期各种因素的影响，出现术后大脑功能紊乱，导致认知、行为、意志的改变及记忆力受损;目前POCD发病机制尚未清楚，认为与手术和麻醉、多种因素联合诱发或加重的神经功能退行性改变，涉及中枢神经、内分泌和免疫三大系统的紊乱［2，3］。本研究结果证实，全身静脉麻醉后会使患者出现短暂的认知功能障碍［4－6］，但患儿在一周内恢复到术前状态。

本研究是通过问答方式定量评价认知功能障碍，是一种公认的方法，能准确反映患者意识、理解力、定向力、记忆力的恢复情况［7］。由于受患儿教育程度等诸多可能影响评分，实验要求每次测试在5min内完成。通过认知功能评分结果显示，术后患者1 d认知功能评分均出现下降，第7天所有患者认知功能评分均恢复至术前水平;由此推测全身麻醉术后患者均可出现轻度认知功能障碍，但在一周内均能恢复至麻醉前水平;对照组第3天仍有1名患者出现认知功能下降，推测术后镇痛可能有利于手术、麻醉等因素造成的术后认知功能障碍的恢复。但是，本实验观察对象的样本量较少，还不能足以说明之间的联系，有待进一步研究。

综上所述，全身麻醉术后均能引起学龄儿童短暂的认知功能障碍，术后静脉镇痛泵不增加认知功能障碍的发生率;由于儿童耐受性、合作性差，术后疼痛会使儿童烦躁不安，哭闹不止，是否会影响POCD的评分，特别是第1天的评分，是否影响术后护理、切口愈合等，可能对患儿身心造成了极大伤害。因此，建议临床上对所有无禁忌的学龄儿童均使用静脉镇痛，以减少手术后疼痛这一伤害性刺激，让学龄儿童对手术后不再有恐惧和痛苦的回忆。

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