不同麻醉药物发生苏醒期躁动的临床观察

王瑚月 苏国生

近年来，全身麻醉苏醒期躁动的发生率多有报道，一般发生躁动的患者，多表现为兴奋，或高度烦躁，或强烈挣扎，甚至有些企图拔除输液管、气管导管、胃管和伤口的引流管，心率加快，血压升高等。症状的轻重演变往往提示病情的好转与恶化。苏醒期躁动常与年龄、疼痛程度、手术部位、术前脑功能障碍及长期用药、术前用药和诱导及维持用药、肌松药的残留作用、呼吸循环功能紊乱及代谢障碍等多种因素有关。吸入麻醉高于静吸复合麻醉，静吸复合麻醉又高于全凭静脉麻醉［1］。本研究对近期在我院住院进行吸入性全麻手术的部分患者使用七氟醚和异氟醚，观察患者发生苏醒期躁动的情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例研究对象均来自2011年1月至12月在本院住院并进行全身麻醉的各科手术患者，其中男37例，女33例，年龄在19～52岁，平均28.5岁。根据随机数字表法将所有病例分为两组，每组35例，分别吸入七氟醚和异氟醚，即为七氟醚组和异氟醚组，两组在性别、年龄、病种上无显著性差异。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，进入手术室后建立静脉输液通道，留置导尿管，连接心电监护仪，连续监测心率(HR)、血压(BP)、动脉血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导采用咪唑安定2 mg，维库溴铵0.1～0.16 mg∕ kg，芬太尼3 ～4 μg∕ kg，丙泊酚1.5～2 mg∕ kg静脉注射，诱导后行气管插管，机械通气(潮气量8 ml∕kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1:2，氧流量1 L/min)。术中麻醉维持分别吸入0.8 MAC(肺泡最低有效浓度)七氟醚和异氟醚，两组患者均静脉持续泵注瑞芬太尼镇痛及调节麻醉深度。根据术中需要静脉注射维库溴铵维持肌肉松弛。手术结束前10 min停止泵注瑞芬太尼，手术结束即刻停止吸入七氟醚和异氟醚。待患者恢复自主呼吸，吸入空气SpO2≥95%，肌力恢复时拔除气管导管。观察两组睁眼时间，拔管时间和苏醒期躁动发生率，监测麻醉前基础值，手术结束时，躁动发生时和躁动缓解后BP、HR、SpO2，记录躁动患者的评分。如苏醒期躁动评分为5分并持续2 min以上给予咪唑安定2 mg静脉注射，必要时重复给药。

1.3 统计学方法 使用SPSS 14.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量数据以均数±标准差表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

七氟醚组有17例，占48.57%，异氟醚组有16例，占45.71%，发生苏醒期躁动，两组比较，χ2=0.14，P ＞0.05，无显著性差异;另外七氟醚组睁眼时间为(7.92±2.58)h，拔管时间为(8.49±2.51)h;异氟醚组睁眼时间为(8.49±2.51)h，拔管时间为(13.42±3.37)h。睁眼时间和拔管时间比较，七氟醚组用时均短于异氟醚组，t分别为6.8595、6.9410，P均＜0.01，均具有显著性差异。详见以下表1。

表1 两组麻醉药物在术后苏醒期躁动的情况比较

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动(emergence agitation，EA)是麻醉苏醒期的不良反应之一，术前应用东莨菪碱可致术后定向力障碍及躁动不安，术前使用阿托品可致术后谵妄。吸入麻醉剂如七氟醚对气管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，气道不畅通;麻醉药残余作用可导致患者严重的焦虑和躁动，发生原因可能是呼吸功能尚未完全恢复，患者烦躁，误以为是由于气管导管引起的，如果此时拔除气管导管，患者会更加烦躁，出现无力咳嗽，舌后坠，呼吸道不全梗阻，是SpO2下降，出现高碳酸血症。可出现剧烈的不协调运动，并有明显定向障碍;静脉麻醉药如德普利麻、万可松、米达唑伦、芬太尼等麻醉剂，都有可能引起术后精神症状。临床经验显示静脉麻醉药大多在术后1 d内代谢，但老年患者及手术时间较长者易发，多在术后1～2 d发生，可持续3～7 d。吸入麻醉术毕拔管后患者出现不自主的躁动是由于吸入麻醉药对迷走神经的抑制强于对交感神经活性的影响，因而会出现中枢兴奋，脑电图上易出现运动性活动发作，表现为四肢不自主运动，如果短时间内排出肺内较高浓度的吸入麻醉药，容易导致二氧化碳分压降低，而二氧化碳分压更易诱发患者的不自主躁动［2］。低浓度残留吸入麻醉药如异氟醚可以引起致痛觉过敏作用，致使大脑皮层与上行网状激活系统(觉醒激活系统)高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理。这种功能完整性的缺失可表现为多种形式，如麻醉苏醒后患者一般多呈安静、嗜睡状态，少部分患者有轻度的定向障碍，脑功能反应由模糊、迟钝逐渐趋于正常，但其中少数易感患者在脑功能反应模糊、迟钝期间，任何不良刺激(疼痛、难受或不适感等)均可引起躁动［3］。麻醉药的吸收与清除，除机体自身的因素外，还受药物在血中的溶解度即药物的血/气分配系数的影响。七氟醚血气分配系数(0.63)明显比异氟醚(1.48)低，在血中较低的溶解度特性，使其给药后血内药物分压迅速提高，并立即分布到脑组织中，停药后有很容易被血液带走，大部分以原型经呼吸道排出，少量经肝脏代谢排出，所以七氟醚比异氟醚诱导及苏醒快［4，5］。

本研究结果显示，吸入七氟醚的躁动发生率为48.57%，异氟醚为45.71%，七氟醚略高于异氟醚，但是无显著性差异(χ2=0.14，P＞0.05)。睁眼和拔管时间七氟醚均短于异氟醚，有显著性差异(t分别为 6.8595、6.9410，P 均 ＜0.01)，提示麻醉吸入七氟醚较异氟醚恢复快。全身麻醉药作用于中枢，但对中枢的抑制程度不一，因此恢复时间也不一样。在某些情况下，患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响患者对感觉的反应和处理，这种功能完整性的缺失可以表现为多种形式。一般多表现为兴奋、躁动和定向障碍，可出现肢体的无意识动作、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。虽然苏醒期躁动通常为自限性，但可能发生血压升高，心率增快以及坠床，自行拔除各种引流管或气管导管，导致手术部位出血，甚至窒息等严重并发症，造成意外伤害，甚至影响手术成败等，必须引起重视。总之，七氟醚和异氟醚麻醉后有相似的苏醒期躁动发生率，但是睁眼时间和拔管时间七氟醚均短于异氟醚，有一定的应用优势。

［1］鲍杨，史东平，封卫征.全麻苏醒期患者躁动的研究进展.临床麻醉学杂志，2010，26(2):183-184.

［2］徐晓峰.丙泊酚与七氟醚全身麻醉苏醒期躁动发生率的临床观察.中国实用医药，2008，3(22):106-107.

［3］杨少勇，郭东勇.舒芬太尼靶控输注对异氟醚吸入麻醉苏醒期躁动防治的临床观察.河北医药，2010，32(7):776-778.

［4］吴红，杨晓斌，陆文汉.七氟醚与异氟醚吸入用于腹腔镜胆囊切除术麻醉效果比较.安徽医药，2008，12(6):541-542.

［5］朱小平，汤介红，吴艳梅，等.七氟醚与异氟醚用于“深麻醉”下拔管效应的比较.辽宁医学院学报，2009，30(4):346-347.