小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死的疗效观察.

周劲松

（河南省周口市川汇区中医院，河南 周口 466002）

近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT等技术的临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得革命性的进展，虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但在治疗方面还没有重大突破。绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8～10min神经元就发生不可逆损害。迅速溶栓，恢复血供是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础。我院自2007年5月至2010年7月期间对174例急性脑梗死患者采用小剂量尿激酶联合低分子肝素的方法进行治疗，取得了良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年5月至2010年7月期间我院确诊为急性脑梗死的174例患者中，男103例，女71例，年龄41～86岁，平均年龄（63±7.4）岁，发病就诊时间2～24h，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准[1]并经头颅CT或MRI排除脑出血。排除标准：①近期有消化道出血或其他系统出血倾向；②血小板＜80万/mm3；③严重高血压（血压≥180/110mmHg）；④严重肝、肾功能不全；⑤已使用过溶栓药物患者。将174例患者随机分为治疗组和对照组87例，其一般资料具有可比性。

均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准[1]并经头颅CT或MRI排除脑出血。排除标准：①近期有消化道出血或其他系统出血倾向；②血小板＜80万/mm3；③严重高血压（血压≥180/110mmHg）；④严重肝、肾功能不全；⑤已使用过溶栓药物患者。将174例患者随机分为治疗组和对照组87例，其一般资料具有可比性。

1.2 分组方法

将此174例患者随机分为两组，对照组（低分子肝素治疗组）7例，男48例，女39例，平均年龄（59±8.6）岁；治疗组（尿激酶联合低分子肝素治疗组）87例，男55例，女32例，平均年龄（62±7.8）岁。两组患者的年龄、性别、脑梗死的程度、发病时间、治疗前神经功能缺损程度评分经统计学处理无明显性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

两组患者均给予丹参注射液20mL加入0.9%生理盐水250mL静脉滴注，qd，肠溶阿司匹林75mg，qd。对照组87例患者在此基础上给予低分子肝素4000U腹壁皮下注射，1次/12h、疗程7d；治疗组87例患者在对照组基础上再给予尿激酶30万U+0.9%氯化钠溶液250mL静脉滴注，1次/d，疗程7d。两组患者在研究期间不使用其他溶栓、抗凝药物和抗血小板聚集药物，以免影响疗效的观察。

1.4 观察指标及疗效判断标准

治疗前后两组神经功能缺损评分变化，治疗效果等。依据全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995）》[2]和《临床疗效评定标准》[2]评定疗效:神经功能缺损减少91%～100%为治愈，神经功能缺损减少46%～90%为显效，神经功能缺损减少18%～45%为有效，神经功能缺损减少≤17%为无效。观察治疗期间颅内无出血的发生情况。

1.5 统计学处理

采用SPssl3.0对数据进行分析，数据处理采用χ2检验（chi-square test）和t检验。检验水准a=0.05。

2 结 果

2.1 治疗组治疗后的疗效评定显示治愈29例、显效35例、有效11例、无效12例、总有效率（治愈+显效+有效）为86.2%，对照组分别为14、19、28、26例和70.1%；治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表1和表2。

表1 治疗组和对照组治疗前后神经功能缺损评分变化（±s）（t检验）

表1 治疗组和对照组治疗前后神经功能缺损评分变化（±s）（t检验）

注：两组治疗前相比¹˜P＞0.05，两组治疗后相比²˜P＜0.05，治疗组和对照组治疗前后神经功能缺损评分变化的差别有统计学意义

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗后降低值治疗组 87 19.4±6.7¹˜ 6.7±5.2²˜ 12.8±4.8对照组 87 20.2±7.4¹˜ 12.6±5.5²˜ 8.6±4.7

表2 治疗组和对照组对急性脑梗死的临床疗效比较（χ2检验）

2.2 不良反应

治疗组5例有皮肤瘀斑，2例发生牙龈出血，均未经特殊处理而自愈。

3 讨 论

脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%～15%，致残率高，易复发，复发性中风的死亡率大幅增加。血栓和栓塞是脑梗死的发病基础，预防其发病的有效措施是使缺血部分脑组织在出现坏死前恢复血供，这样可以最大程度减轻缺血程度，阻碍大脑神经元及其功能的损害。溶栓治疗因其明显的疗效在多种治疗急性脑梗死的方法中倍受青睐。尿激酶是由新鲜人尿中分离精制而得的一种丝氨酸蛋白酶，为一种高效血栓溶解药，不仅能激活血栓及循环中的纤溶酶原，溶解血栓、再通梗塞血管，增加脑血流量，防止缺血半暗区不可逆的细胞损伤[3-5]，还能提高血管ADP酶活性、抑制ADP诱导的血小板聚集、预防血栓形成和扩展。小剂量尿激酶即能疏通侧支循环、降低血液黏度、从而改善微循环、增加缺血半暗带区血供、恢复半暗带内残存神经元的功能[6]。临床上应用尿激酶对有严格适应症的急性脑梗死患者进行溶栓治疗，其满意疗效得到认可，由于尿激酶半衰期短，溶栓后残存的血栓有强烈促凝作用，可导致溶栓后高凝状态[7]、增加溶栓后再闭塞几率。研究发现，血栓溶解后血管部分内皮细胞受到破坏，残留的新鲜创面为血小板的聚集创造了条件，血栓能再次形成。为预防血栓的再发，溶栓时选用合适的抗血小板聚集药物进行联合治疗有广阔的研究前景。作为抗凝药物的代表，低分子肝素（LMWH）的功能和临床疗效已得到广泛认可。低分子肝素（LMWH）是通过对肝素多糖链进行化学及酶聚解而成，具有抗因子X a活性[8]，对凝血酶和其他凝血因子抑制较弱；其于血浆蛋白非特异性结合力较低，具有较好的生物利用度和剂量效应的预测性；改善高凝状态及半暗带血液循环，不干扰细胞其他功能、不影响血小板数量及功能；增加细胞表面负电荷，增强抗聚集作用和预防血栓形成。抑制血小板纤维聚集作用强，减少暂时性血小板凝块转变成永久性血小板纤维蛋白凝块的发生率，且出血副作用更低[9]，且皮下给药的生物利用度几乎达100%。1次/d即可，使用方便。研究显示：小剂量尿激酶治疗急性脑梗死临床有效率为67%[10]。本研究中对照组治愈14例、显效19例、有效28例、无效26例，总有效率达70.1%，表现出较好的治疗效果；治疗组治愈29例、显效35例、有效11例、无效12例、总有效率高达86.2%，治疗后再栓塞的概率低于对照组，治疗前后两组神经功能缺损评分变化，治疗效果的差别有统计学意义（P＜0.05）；小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死的效果优于对照组。研究表明小剂量尿激酶联合低分子肝素是治疗急性脑梗死的有效方法。

总之，小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死的疗效较好，并有效预防溶栓后的再梗死的特点，具有推广价值。

[1]中华神经科学会/中华神经外科学会[J].各类脑血管病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29(6):379-380.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

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[5]Heros RC,Korbsue K,Hemodilution for cerebral ischemia[J].Stroke,1989,20(3):423.

[6]陈露 吴伟毅 不同剂量尿激酶联合低分子肝素治疗进展性脑梗死疗效及安全性的研究[J].中国实用内科杂志,2006,26(1):171-172.

[7]郭志松 王海.小剂量尿激酶与低分子肝素联合治疗进展性脑梗死疗效观察[J].中国医疗前沿,2007,1(2):61-62.

[8]Diquelou A,Dupouy D,Cariou R,et al.A comparative study of the anticoagulant and antithrombotic effects of unfractionated heparin and a low molecular weight heparin (Fraxiparine)in an experimental model of human venous thrombosis[J].Thromb Haemost,1995,74(6):1286.

[9]王康,王国相.遗传性共济失调临床基因诊断进展[J].中华神经科杂志,2001,34(6):378-381.

[10]吴红霞.小剂量尿激酶治疗急性脑梗塞83例临床分析[J].海南医学院学报,2009,15(5):448-450.