腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石临床对照研究

宋智华 谢献泽 黄生发

（怀化市辰溪县中医院外科，湖南 怀化 419500）

胆总管结石在我国是常见病，多见于壮年及老年人，临床上可因结石的数量、大小、胆总管堵塞程度、有无合并感染和感染严重程度呈现不同的临床表现，其常可导致胆道嵌顿梗阻而出现黄疸，并发感染时引发梗阻化脓性胆管炎，严重者可引起感染性休克而死亡，同时可并发胆源性胰腺炎，并可随着胆总管的扩张及结石的堆积累及肝总管[1]。其在治疗时易出现结石残留的现象，且复发率极高，是外科手术治疗中的难点和重点[2]。目前随着微创外科手术的发展，腹腔镜已广泛用于胆总管结石的治疗。我科自2006年1月至2010年10月采用腹腔镜胆总管切开取石术的 41例患者与同期行开腹手术的 41 例患者进行疗效对比，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2006年1月至2011年1月我院共收治依据腹部B超检查和CT检查证实为胆总管结石或胆总管结石伴胆囊结石患者82例，术前均无休克等严重合并症，其中男32例，女40例。年龄17～72岁，平均（41.3±11.2）岁，病程3个月～2年，除外以下病例：①合并肝内胆管结石者；②合并胆管狭窄畸形需行胆肠内引流者；③中转开腹手术者；④随访不满1年以上者。本组患者中胆总管结石位于上段的35例，位于中、下段的47例。根据随机数字表将上述病例随机分为对照组和治疗组，每组41例。其中对照组男17例，女24例，平均年龄（42.1±13.2）岁，治疗组男15例，女26例，平均年龄（40.5±12.7）岁，两组在性别、年龄、病情等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组的治疗效果比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者于术前均行肝肾功能检查；术前4～6h绝对禁食，术前1h预防性使用抗生素，不留胃管；在实行胆囊切除术前，左手示指于肝十二指肠韧带后方winslow孔处进行胆总管的扪诊，以了解胆囊管与胆总管之间的关系，确认胆总管的结石与扩张的情况。

1.2.2 器械设备

德国storz腹腔镜及配套设备；奥林巴斯胆道镜器械及设备；德国Wolf胆总管切开操作器械；自制胆总管穿刺针及胆石收集袋等。

1.2.3 手术方法

患者均行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。治疗组：采用腹腔镜胆道探查取石术治疗。患者气管插管全麻，患者取头高脚低20°～30°，左侧倾斜10°～15°。在脐孔下缘穿刺，建立CO2气腹，压力11～13mmHg。采用四孔法施术，在腹腔镜下胆囊剥离、显露胆囊管及胆囊动脉，并用钛夹夹闭胆囊动脉，提起胆囊管，解剖胆总管前壁，行穿刺证实胆总管后，于胆总管前壁，无血管区分离胆总管并切开，切口长1.5～2.5cm，经剑突下穿刺孔位置入纤维胆道镜，并用胆道镜的网篮取出结石，再用胆囊镜检查胆总管、左右肝管有无残留结石，并冲洗胆道，证实道畅后，将 T 管放入腹腔置入胆总管后缝合胆总管前壁，切除胆囊。后于胆总管切口处、胆囊床喷洒生物蛋白封闭剂。“T”管从右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出体外双重固定。于Winslow孔置人引流管于腋前线穿刺孔处引出体外固定。对照组：采用传统开腹治疗，除为开腹手术外，其他操作同治疗组，术中常规行胆道镜检查。术后应用头孢类抗菌药3～5d。

1.3 观察指标

记录两组手术操作时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、术后并发症发生率，术后进行随访，并在两组间进行比较。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗结果

治疗组中1例中转开腹手术治疗，术后均无严重并发症发生。对照组中4例发生切口脂肪液化及感染，并发症发生率为9.8%。两组比较差异显著（P＜0.05）。

治疗组患者手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间均显著低于对照组，两组之间差异有显著统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 随防情况

两组患者术后随防12个月～4年，均未出现黄疸、胆总管损伤、急性胰腺炎和胆道残余结石等并发症，B超复查均未见胆管结石和狭窄。

3 讨 论

目前，随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，胆结石的患病率逐年提高，其形成原因与机体代谢失衡、胆系感染以及胆汁的淤积有关，结石的主要成分以胆固醇为主，常见于成年人，而约有6%～19%的胆囊结石可进入胆总管成为继发性胆总管结石[3]。胆总管结石的临床表现因结石的数量、大小、胆总管堵塞程度、有无合并感染和感染严重程度而不同，可有右上腹部疼痛，闷胀不适以及嗳气等消化不良的症状。

针对胆总管结石的治疗仍以手术为主。但传统的开腹手术创伤大、痛苦多、恢复慢，且术后的并发症多。目前，随着微创手术的发展，腹腔镜胆囊切除术目前被认为是治疗胆囊结石合并胆总管结石病的最佳方法，而腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜及胆总管切开术已应用于胆总管结石的治疗，并被认为是治疗胆总管结石的首选方法之一[4]。其相比传统开腹手术具有以下优点：腹壁的切口较小，对患者所造成的创伤与应激显著减少，患者在术后的恢复时间短、痛苦小[5]；手术的安全性比较高，并发症的发生率比较低[6]。因此，腹腔镜下治疗胆总管结石已有取代传统开腹胆总管切开取石术趋势，成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”。

本文结果表明，两组患者均手术成功，治疗组患者在手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间等方面均显著优于对照组，同时治疗组术后未发生严重并发症，较对照组的并发症发生率比有显著差异。这提示腹腔镜治疗胆总管结石较传统开腹手术疗效显著，减少患者痛苦。然而腹腔镜手术设备及操作人员技术素质对手术本身的影响较大，因此术者术前应仔细观察B超，CT片，设计合理的手术方案。通过本文的病例诊断检查，笔者总结：切口选择上剑突下穿刺切口应偏右，使之尽量与胆总管垂直，以利于手术操作；术中可利用胆囊作牵引便于胆总管切开，且可防止胆囊结石进入胆总管；取石后应常规生理盐水冲洗，至证实结石取尽。而对于手术中的进镜困难和取石困难者或存在右上腹粘连、解剖显示不清时，可考虑中转开腹手术以避免损伤，而正确的解剖胆囊三角、避免损伤胆管、预防术中操作损伤可尽可能的减少中转开腹手术的比例[7]。本研究中有1例患者因粘连严重中转开腹手术，术后未发生严重并发症。

综上所述，腹腔镜下行胆道探查并胆总管切开取石术对治疗胆总管结石是一种创伤小、恢复快、疗效好的手术方式，值得临床进一步推广。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:543.

[2]王耀东,魏北有,何协,等.腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆道结石[J].福建医药杂志,2006,18(16):73-74.

[3]吴强,李勇.无症状性胆囊结石的治疗与效果分析[J].中国社区医师,2007,9(10):35.

[4]蔡秀军.腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向[J].中华医学杂志,2005,83(3):145-148.

[5]彭和平,邵子力,胡以则,等.腹腔镜超声技术在胆囊切除胆总管探查术中的应用[J].中国内镜杂志,2009,5(16):214-215.

[6]蔡秀军,王一帆,戴益.腹腔镜技术在胰腺癌疾病治疗中的应用[J].中华普外科手术学杂志,2009,13(1):373-374.

[7]赵智力,韩朝阳,付艳忠.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床体会[J].中国医药指南,2010, 8(36):271-272.