外伤性鼓膜穿孔部位与愈合时间的关系

郭莉 席恺

鼓膜也称耳膜，为一弹性灰白色半透明薄膜，将外耳道与中耳隔开。鼓膜距外耳道口约2.5～3.5 cm，位于外耳道与鼓室之间，鼓膜的高度约9 mm，宽约8 mm，平均面积约90 mm2，厚度0.1 mm。鼓膜呈椭圆形，其外形如漏斗，斜置于外耳道内，与外耳道成底45°～50°致使外耳道之后上壁较前下壁为短。鼓膜是个富有光泽半透明的膜性组织。它位于外耳道的最内端，即介于外耳道之间。很像话筒中的振膜，鼓膜上部称松弛部，中下部为紧张部，鼓膜外伤多发生在紧张部。声波传到鼓膜引起振动，实际上鼓膜是听骨链连成一整体而发挥其高效的传声作用，将外界振幅大，声压小的空气转化为振幅小而声压大的淋巴液波。如遇到外界空气猛烈震动(鞭炮、爆炸)发生爆震波和气流冲击时，即可迅速传至外耳道内使鼓膜破裂。鼓膜穿孔是耳鼻喉科门急诊常见病，常因直接或间接的外力作用所致，较小的外伤性鼓膜穿孔多可以自愈，Kristensen报道的自愈率为80%。而较大的外伤性鼓膜穿孔可能会遗留永久性穿孔，通常需要观察3个月以上排除自愈可能后，才考虑治疗干预。外伤性鼓膜穿孔自愈能力强，但影响穿孔愈合时间的因素复杂，多数学者认为与穿孔大小、局部血供等有关［1］。本研究探讨了穿孔部位与愈合时间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 外伤性鼓膜穿孔患者，伤后72 h就诊者。

1.2 一般资料 选择我科于2008年1月至2010年1月间对50例符合标准的外伤性鼓膜穿孔患者进行研究，所有穿孔均位于紧张部，穿孔形态为裂隙样、三角形、菱形、不规则形及类圆形。50例紧张部单穿孔患者中，后上10、前上10、前下10、后下象限穿孔20例，其中男12例，女38例，伤后2～72 h就诊。

1.3 方法 患者接诊后及时记录症状，安尔碘棉签清理外耳道，行耳内镜检查并保存图片，口服抗生素1周，忌伤耳进水，不用任何处理。每隔1周复查一次。

1.4 统计学方法 采用PEMS3.1软件，2组疗效的比较采用χ2检验，愈合时间的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿孔愈合率 随访1个月，50例中，1例感染，余49例均完全愈合。1个月内不同穿孔部位穿孔愈合率无显著差异。

2.2 穿孔愈合时间 不同部位穿孔愈合时间差异显著。后上与后下象限穿孔愈合时间无显著差异。前上与前下象限穿孔愈合时间无显著差异。而后象限穿孔比前象限穿孔约提前6 d左右愈合。前象限与后象限穿孔愈合时间相比均有显著性差异，具体见表1。

表1 穿孔部位与愈合时间

3 讨论

声波传到鼓膜引起振动，实际上鼓膜是听骨链连成一整体而发挥其高效的传声作用，将外界振幅大，声压小的空气转化为振幅小而声压大的淋巴液波。如遇到外界空气猛烈震动(鞭炮、爆炸)发生爆震波和气流冲击时，即可迅速传至外耳道内使鼓膜破裂。破裂后突然感到耳痛、听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂，听力损失较轻。压力伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕，恶心及混合性聋。创伤性鼓膜穿孔是耳科常见急诊，少数患者因听力损失不明显及无耳鸣等常忽视就诊。结果表明外伤性鼓膜穿孔部位不同，其愈合时间也不相同，其可能与鼓室内含结构差异有关。

鼓膜是位于鼓室与外耳道间的半透明膜性结构，在传音系统中发挥着重要作用，但因其菲薄而易受伤破损。鼓膜紧张部分为前上、后上、前下及后下4个象限，鼓膜后上象限内含听骨链、镫骨底板及内耳结构，咽鼓管口位于鼓室前下方。

鼓膜破裂后，可突感耳痛、听力减退、耳鸣，少量出血和耳内闷塞感。爆震伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕、恶心或混合性聋。检查可见鼓膜多呈裂隙状穿孔，穿孔边缘有少量血迹，外耳道有时可见血迹或血痂。若有水样液流出，示有颅底骨折所致脑脊液耳漏。耳聋属传导性或混合性。

有研究表明:穿孔后的鼓膜修复首先是由鼓膜上皮的移行生长开始的，纤维层依赖上皮形成支架后增生修复［1］。如果上皮生长的速度快于纤维层生长速度，较大穿孔修复时上皮可能未及纤维层接合而反折侵入鼓室，以致穿孔不能愈合［2］。

鼓膜血供以鼓环及松弛部血供最为丰富，鼓膜中心血液供应明显减少甚至无血液供应［3］。鼓膜后部鼓环与外耳道后上壁延续，侧枝循环丰富，尤其是后上象限与鼓膜松弛部及锤骨短突相连，血供更为丰富，而前部鼓环与外耳道前壁延续，邻近颞下颌关节，血供相对较差。研究还表明，鼓膜穿孔后鼓膜纤维层成纤维细胞可产生多种生长因子，诱导新生毛细血管，引导上皮细胞向穿孔移行和生长，加速穿孔愈合，而鼓膜紧张部后上象限纤维层弹力纤维的比例高于紧张部其他象限，因此，鼓膜后象限穿孔愈合相对较快。

另外我们考虑，鼓膜前上或前下象限穿孔后咽鼓管的开放在一定程度上影响了穿孔的愈合时间。

外伤性鼓膜穿孔患者常有不同程度的耳鸣、听力下降及耳深部痛［4］，因而多有早日解除以上症状的迫切要求，而且此类外伤患者因大多系掌拳击伤，身心同时受到伤害，所以应耐心与患者及家属沟通，详细介绍病情及治疗方案，稳定患者情绪，以促进其配合治疗。外伤性鼓膜穿孔有较强的自愈性，我们的体会是:对于小的外伤性鼓膜穿孔(小于1/2)过早外科干预以改善患者症状并不可取，可由其自行愈合。

［1］邓明朝，龙朝庆.外伤性鼓膜穿孔外科干预及自然愈合的比较.实用医学杂志，2011，12:79-80.

［2］蒋柏桥，曾汝红.外伤性鼓膜穿孔96例临床分析.右江医学，2010，01:20-21.

［3］蒋志毅，盛成，张亚军，等.外伤性鼓膜穿孔听力分析36例.中国眼耳鼻喉科杂志，2011，1:57.

［4］苏振忠.耳鼻咽喉创伤学.人民卫生出版社，2004:159.