缺血性脑血管病合并2型糖尿病全脑血管造影分析

杜大勇 焦力群 李慎茂 朱凤水 凌 峰

缺血性脑血管疾病是现今威胁人类健康的常见病和多发病，具有高发病率、高病死率、高复发率及高致残率的特点。2型糖尿病是缺血性脑血管病的最常见危险因素之一，缺血性脑血管病患者中合并糖尿病者占很大的比例。全脑血管造影可清晰地显示颅内外动脉狭窄的部位、程度及侧支循环建立情况,是判断脑血管病变的金标准，是临床决定采取治疗措施和判断预后的重要检查手段。笔者对247例缺血性脑血管病合并2型糖尿病患者全脑血管造影特点进行分析，总结如下。

1 对象与方法

Table 1 Comparison of general conditions between two groups表1 2组一般情况比较

1.1 研究对象 选择首都医科大学北京宣武医院神经介入中心2008年8月—2009年8月收治的临床确诊为缺血性脑血管病行全脑血管造影检查的患者619例。入选标准：符合缺血性脑血管疾病的诊断要点[1]，且均经头颅CT和（或）MRI检查确诊。排除标准：患有1型糖尿病；接受过脑动脉狭窄支架置入手术；颅内占位、脑实质内出血和蛛网膜下腔出血；昏迷患者；有严重心、肺、肾、肝功能不全者；造影剂过敏者；有严重出血倾向者；有其他脑血管造影禁忌者；患者或家属不同意者。619例中247例合并2型糖尿病（糖尿病组），372例无糖尿病史（对照组）。2型糖尿病诊断采用1997年美国糖尿病协会（ADA）的标准[2]。2组性别、是否合并短暂性脑缺血发作（TIA）和高血压差异无统计学意义（均P>0.05），糖尿病组平均年龄低于对照组,脑梗死发生率高于对照组，而脂代谢紊乱比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

1.2 造影方法 应用德国西门子公司生产的NEUROSTAR PLUS/TOP双C型臂血管造影系统，以及美国GE公司生产的Advantx-LCN+双C型臂血管造影系统，MarkV Provis高压注射器,使用非离子型造影剂（欧乃派克300 g/L）。所有患者于术前10 min行碘过敏试验，阴性者继续手术。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，用超滑导丝导引5 F猪尾导管和5 F单弯导管，将导管头端分别置于主动脉弓、左右颈总动脉、左右锁骨下动脉近端，行主动脉弓及全脑血管造影。对可疑病变部位行放大及多角度投照造影[3]。

1.3 血管狭窄程度判定 按照北美症状性颈动脉狭窄试验法（NASCET）计算狭窄率，狭窄率（%）=（正常血管内径-狭窄部位最小径）/正常血管内径×100%。测量结果分如下4种：正常（无狭窄）；轻度狭窄（狭窄率＜50%）；中度狭窄（狭窄率为50%～69%）；重度狭窄及闭塞（狭窄率为70%～100%）。参照冠状动脉病变将弥漫性病变归属于以下3种情况[4]:病变长度≥20 mm；1支血管多处病变；血管全程或大部分纤细、僵硬或明显迂曲,呈松散弹簧状。

1.4 统计学方法 用SPSS 12.0统计软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，分析采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血管病变程度比较 2组血管狭窄程度比较差异有统计学意义（χ2=31.57，P<0.05），其中糖尿病组中重度狭窄和闭塞的患者明显多于对照组，见表2。

Table 2 The degree of angiographic lesions in two groups表2 造影血管病变程度 例（%）

2.2 2组患者在造影血管病变分布上比较 无论患者是否合并2型糖尿病,颅内动脉狭窄的发生率均明显高于颅外动脉狭窄的发生率，最易受累血管为大脑中动脉，2组间不同区段动脉狭窄发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Table 3 Distribution of angiographic lesions in two groups表3 2组造影血管病变分布 例（%）

2.3 2组患者造影血管病变部位及程度比较 2组在病变范围、弥漫性病变及侧支代偿情况差异均有统计学意义；2组均以多支血管病变为主，糖尿病组多支血管病变的发生率高于对照组，且以弥漫性血管病变和无侧支血管代偿为主，而对照组以非弥漫性血管病变和有侧支血管代偿为主，见表4。

Table 4 Comparison of the extent and location of vascular lesions between two groups表4 2组血管病变部位和程度比较 例（%）

3 讨论

本研究用全脑血管造影的检测手段,以缺血性脑血管病患者作为研究对象,结果显示无论患者是否合并2型糖尿病,颅内动脉狭窄的发生率均明显高于颅外动脉狭窄的发生率,这与中国人以颅内动脉狭窄多见的研究结论一致[5]。

在我国,1/3缺血性脑血管病患者有颅内动脉狭窄[6]，而糖尿病是颅内动脉狭窄重要的独立因素[7]。本研究发现，合并2型糖尿病的缺血性脑血管病患者平均年龄较对照组年轻，脑动脉中-重度狭窄和闭塞的发生率明显高于对照组，且以多支动脉受累，病变弥漫，侧支代偿少为主，这与张振华等[8]研究结论相一致。同样Thomas等[9]应用经颅多普勒的研究也显示糖尿病性脑梗死患者以多支血管狭窄常见。糖尿病引起的脑血管病变范围广泛、多发，这在糖尿病性冠心病中得到证实[2]。这与糖尿病患者血脂代谢异常、血液纤溶改变、胰岛素抵抗和高血糖有关。

脑动脉颅外段动脉闭塞时，相应脑组织则可以通过Willis环、颈外动脉分支或皮质软脑膜动脉等多条吻合途径，得到相对充足的侧支代偿，因而较少发生脑梗死，或即使发生脑梗死，程度也相对较轻。大脑中动脉闭塞时，如果有好的侧支循环，大脑皮质和皮质下不会出现梗死灶，梗死一般会局限在基底节区，而侧支循环差的患者可能在大脑半球出现大面积梗死灶。本研究表明，糖尿病组和对照组患者均以颅内病变为主，最易受累血管为大脑中动脉，但糖尿病组患者脑动脉中-重度狭窄和闭塞、多支病变以及弥漫性病变的发生率明显高于对照组，导致脑梗死的发生率明显高于对照组,与罗国君等[10]报道一致。Lee等[11]发现在所有危险因素中，糖尿病的患者最易出现颈动脉和颅内动脉的联合病变，这可能是脑梗死合并糖尿病患者脑梗死容易复发的原因之一。合并糖尿病脑梗死患者血管狭窄的程度较重，且多为弥漫性病变和多支病变，侧支循环差必然会使该动脉供血区血流灌注降低。一旦有栓子脱落，该区域的清除微栓子能力下降，从而使脑卒中的危险性增加。

糖尿病是缺血性脑血管病的危险因素，严密检测血糖变化，严格控制血糖，减少糖尿病并发症的发生，减轻和延缓其脑供血动脉病变的发展。

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