“监测-培训-计划”干预模式在血管介入手术围术期中的应用

黎小妍，宋伟峰，张 平，曲彩红

（中山大学附属第三医院，广州 510630）

“监测-培训-计划”干预模式在血管介入手术围术期中的应用

黎小妍＊，宋伟峰，张 平，曲彩红

（中山大学附属第三医院，广州 510630）

目的：探讨采用世界卫生组织倡导的“监测-培训-计划”（MTP）模式对我院血管介入手术围术期抗菌药物干预的效果。方法：以我院2010年第1季度86例血管介入手术作为调研样本，通过MTP模式对心内科血管介入手术围术期抗菌药物的应用情况进行干预，经过4轮MTP循环，取2011年第1季度95例血管介入手术作为干预后的最终样本，比较干预前、后的效果。结果：经过4轮干预，抗菌药物应用率从干预前的100%下降到干预后的84.2%（P＜0.05）；用药品种前3位由头孢美唑钠、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢孟多酯钠更换为头孢唑林、头孢硫脒、头孢美唑钠；术后24 h停药病例由0升高到91.3%（P＜0.05）；平均住院时间由12.6 d下降到11.8 d；平均总药品费用由8 639.8元下降到6 825.2元；平均抗菌药物费用由1 814.64元下降到84.5元。结论：运用MTP模式对我院心内科血管介入手术围术期抗菌药物的应用进行管理，明显提高了抗菌药物应用的合理性与卫生经济效益。

血管介入；围术期；抗菌药物；干预研究

2010年4月－2011年4月，笔者采用世界卫生组织（WHO）提出的“监测-培训-计划”（MTP）模式，对我院心内科血管介入手术围术期抗菌药物应用情况进行干预[1]；同时，按照卫生部《抗菌药物临床应用监测网工作方案》，设定合理应用抗菌药物的监测、评价指标，评价预防用抗菌药物的干预效果。现随机抽取我院2010年第1季度86例心内科血管介入手术患者病历为基线调研样本，经过4轮MTP循环干预后，抽取2011年第1季度95例血管介入手术患者病历为最终调研样本，比较干预前、后围术期抗菌药物的应用情况，为提高我院抗菌药物合理应用率和促进临床安全、有效、经济用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2010年第1季度86例（男性45例、女性41例）心内科血管介入手术患者病历为基线调研样本，经过4轮MTP循环干预后，抽取2011年第1季度95例（男性53例、女性42例）患者病历作为最终调研样本。

1.2 方法

1.2.1 观察指标：选择预防性抗菌药物应用率、品种选择合理率、单次剂量合理率、给药频次合理率、给药时机合理率、应用疗程、平均住院时间、平均总住院费用、平均总药品费用等为量化指标。

1.2.2 评价标准：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）及卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）的规定，并结合医院实际情况，制定具体的合理性评价标准。按照规定，血管介入手术原则上不用抗菌药物，只有在特殊情况下（如手术有异物植入、年龄＞70岁、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗、免疫缺陷或营养不良等）可选用抗菌药物；品种选择为第1、2代头孢菌素；术前0.5～2 h给药；手术时间＞3 h需追加给药1次；术后用药时间＜24 h等。

1.2.3 MTP干预模式的实施：按照WHO/合理用药国际网络（INRUD）推荐的MTP干预和评价方法，对我院2010年第1季度心内科血管介入手术86例出院患者病历进行回顾性调研，分析用药现状，结合《指导原则》的评价标准，监测——围术期预防用抗菌药合理应用的评价指标；培训——由分管心内科的院领导主持召开MTP会议，药事管理委员会派临床药师作为指标调研员向心内科全体医务人员公布监测的基线数据，分析存在的主要问题；计划——制订可行性实施计划，针对存在的问题讨论解决方案，设定下一步的改进目标，并做好MTP会议记录。

1.2.4 统计学处理。采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果与分析

2.1 一般资料

干预前、后患者高危因素、平均年龄、体重、手术时间等差异无统计学意义，具有可比性，具体见表1。

表1 干预前、后患者基本情况统计Tab 1 Basic information of vascular interventional surgery patientsbeforeand after intervention

2.2 抗菌药物应用率、品种选择及合理率

干预前、后抗菌药物应用率、品种选择及合理率统计见表2。

表2 干预前、后抗菌药物应用率、品种选择及合理率统计Tab 2 Application rate，category selection and rational rate of antibiotic drugs before and after intervention

由表2可见，干预前、后抗菌药物合理应用率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前应用第1、2代头孢菌素的比例与干预后比较差异也有统计学意义（P＜0.05）；干预后无再应用第3代头孢菌素的病例。

2.3 应用抗菌药物时机及用药时间

干预前我院仅有58.1%的患者按标准于术前0.5～2 h给药，干预后上升到95.0%，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前，无患者在24 h以内停药，93%在48 h以内停药；干预后，91.3%的患者在24 h以内停药，术后用药时间明显缩短，个别患者（3例）在术后48 h以上停药，均因合并有其他感染，属于治疗性用药。干预前、后抗菌药物首剂应用时机及用药时间统计见表3。

2.4 干预前、后患者平均住院时间及费用

干预前、后患者平均住院时间及费用统计见表4。

3 讨论

参照Ⅰ类切口手术用药原则，血管介入手术一般不主张预防用抗菌药物[2]。但介入手术需要通过导管进入血液循环，一旦发生术后感染会引起严重后果，所以医师一般都会选择在术后根据实际情况应用抗菌药物[3]，用药时间1～3 d不等[4]。

3.1 开展MTP干预可降低抗菌药物应用率

通过开展MTP干预，我院抗菌药物应用率从干预前的100%下降为干预后的84.2%，说明依靠医院管理层实施行政干预和争取广大临床科室医师的积极配合，我们的干预措施取得了初步成效，但仍未达到卫生部要求的抗菌药物应用率不得超过30%的标准。究其原因，主要是心内科患者大多数病情较重，患者机体抵抗力较差，大血管手术如发生感染后果严重，感染风险较大，所以部分医师对抗菌药物存在很大的依赖性，担心不预防用药或短疗程用药，一旦发生感染会对患者造成极大的伤害，并有可能产生医疗纠纷，所以医师选择常规预防用抗菌药物。

表3 干预前、后抗菌药物首剂应用时机及用药时间统计Tab 3 The initial medication timimg and medication duration of antibiotic drugs before and after intervention

表4 干预前、后患者平均住院时间及费用统计Tab 4 Average hospitalized days and costs of patients between before and after intervention

3.2 实施MTP干预可使药物选择更趋合理

调查发现，干预前抗菌药物应用居前3位的分别是头孢美唑钠、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢孟多脂钠；干预后居前3位的则变为头孢唑林、头孢硫脒、头孢美唑钠。由此可见，干预后抗菌药物选择的变化较明显，由干预前以第2代头孢菌素为主转为干预后以第1代头孢菌素为主。根据《指导原则》，对于血管介入手术最适宜的预防用药，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的头孢唑林或头孢拉定[5]。经过MTP干预后，药品选择起点、种类明显降低，药品选择、药品剂量、频次合理率明显提高，但仍存在个别病例药品选择起点过高的问题，需进一步和医师沟通。

3.3 实施MTP干预可规范用药时机

按《指导原则》规定[6]，围术期预防用药的最佳时间应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药。从表3可知，对于用药时机，变化最大的是超过2 h的给药比例，干预前术前给药时机＞2 h的有28例，干预后＞2 h的减少到1例，95%的患者用药时机都在0.5～2 h之间；关于用药时间，参照Ⅰ类切口手术，原则规定应在24 h内停药，干预前24 h内停药的比例为0，有7%的患者用药超过了48 h，干预后91.3%的患者都在24 h以内停药。由此表明，干预后抗菌药物的用药时机和用药疗程明显较干预前规范。

3.4 实施MTP干预可降低医疗费用

干预前平均抗菌药物费用占平均总药品费用的21.0%，而平均抗菌药物费用占平均总药品费用的2.9%，干预后2项比例分别下降为1.2%、0.1%（P＜0.05）。调查[7]显示，我国住院患者抗菌药物费用占总药品费用的50%以上（国外一般为15%～30%）。但干预后组平均药品费用、抗菌药物费用及其占总药品费用和总住院费用的比例均明显下降（P＜0.05）。由此可见，通过干预能显著降低抗菌药物费用，节约卫生资源。

4 结语

本研究结果表明，依靠医院管理层实施行政干预和争取广大临床科室医师配合开展的MTP干预活动，能明显改善心内科抗菌药物围术期的应用合理率，干预后预防用抗菌药物各项指标均较干预前有明显改善，说明我院制定的MTP干预措施是有效的、可行的，具有可操作性，可为医院开展围术期合理应用抗菌药物提供依据，并可在医院其他外科科室推广。不过，仍需进一步加大行政干预与宣传教育力度，不断规范医师用药行为，使围术期预防用抗菌药物更加合理、规范。

[1]Suryawati S.医疗机构改善用药状况的MTP干预法[A].国际合理用药与WHO公报汇编（2006）[M].北京：中国科技出版社，2006：78-87.

[2] 汪 复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：99.

[3] 陈 英，李 懿.我院心血管内科不合理用药情况分析[J].中国药房，2009，20（5）：338.

[4] 郑观芸，祝培友，刘丽娟，等.心血管内科专职临床药师的工作模式探讨[J].中国药房，2010，21（10）：955.

[5] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[6] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[7] 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：4 591.

Application of MTPIntervention Model in Perioperative Period of Vascular Interventional Procedures

LI Xiao-yan，SONG Wei-feng，ZHANG Ping，QU Cai-hong
（The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China）

OBJECTIVE：To study the effects to antibiotics for vascular interventional procedures in perioperative period by“Monitoring-Training-Planning”（MTP）intervention model promoted by WHO.METHODS：86 patients underwent vascular interventional surgery were randomly collected from our hospital in the first quarter of 2010 as baseline study samples.MTPmodel was used to intervene in antibiotic use in patients undergoing vascular interventional surgery for 4 MTPcycles.95 patients with vascular interventional surgery were collected in the first quarter of 2011 as final study samples after intervention.RESULTS：After 4 MTPcycles，the percentage of antibiotics use was decreased from 100.00%to 84.2%（P＜0.05）.The top 3 antibiotics were changed from cefmetazole sodium，cefoperazone and tazobactam sodium，cefamandole nafate to cefazolin，cephathiamidine and cefmetazole sodium.Drug withdrawal cases in the latter 24 h increased from 0 to 91.3%（P＜0.05）.The average hospitalization days decreased from 12.6 d to 11.8 d.The average drug expenses were declined from 8 639.8 yuan to 6 825.2 yuan.The average cost of antibiotics decreased from 1 814.64 yuan to 84.5 yuan.CONCLUSION：Application of MTPinterventional mode in management of antibiotics in vascular interventional surgery can significantly improve the rational use of antibiotics and promote economical effectiveness.

Vascular intervention；Perioperative period；Antibacterial drug；Intervention study

R952

C

1001-0408（2012）30-2816-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.13

＊主管药师。研究方向：医院药学与药物分析。电话：020-85253221。E-mail：lxyzzj@126.com

2011-09-08

2011-11-02）

＊药师。研究方向：医院药学。电话：0451-85555440。E-mail：lixina17@163.com

#通讯作者：主任药师。研究方向：医院药学。电话：0451-83642755。E-mail：mamanling@126.com