接发列车人员人为失误模型

李祺

(郑州铁路局 郑州东车站，河南 郑州 450000)

接发列车是铁路运输生产中最重要的工作环节之一，它不仅关系到列车出入车站的安全正点，也为列车在区间运行安全打下基础。接发列车事故，直接威胁到人民群众的生命财产，甚至涉及党和国家的声誉。根据历年研究资料［1～3］及事故统计可知，人的失误(人的不安全行为)是造成接发列车事故的最主要原因。因此，研究接发列车人员人为失误模型对接发列车安全有重要意义。

1 人为失误概述

近一二十年各国学者提出了多种人的失误分类理论，并在此基础上建立了不同的人为失误模型。然而研究表明，目前还没有一种统一的分类方法。分类方法常常取决于具体的目的，没有一种分类方法可以满足所有的研究需要。但是，Strater［4］从总体上将这些人为失误理论与分类分成了3种类型，这3种模型并不冲突，前者是后者的基础，后者兼容前者。

(1)现象型人为失误模型与分类。该类是早期的从工程的观点进行的分类，这种传统的分类特点是不考虑人的内在心理活动历程，内在的人的认知过程被认为是一个黑匣子难以破译。这种分类方法为其它模型和分类方法提供了一个平台。其代表有:NormanswainandGuttmann、Rigby、Reason 等。

(2)因果型人为失误模型与分类。该类是在现象型人为失误模型与分类的基础上讨论与错误行为相对应的可能原因。根据理论基础不同可以分为:基于记忆心理学的失误模型、基于决策理论的失误模型、基于信息处理的失误模型和通用失误模型(GEMS)。

(3)行动型人为失误模型与分类。该类模型在因果型人为失误模型与分类基础上提出了避免失误以及采取有效措施的线索。其代表有Swain＆Guttmann模型。

2 接发列车人员人为失误模型

2.1 接发列车人员人为失误定义

接发列车系统人为失误:接发列车人员在完成接发列车任务过程中采取了不适当决策或行为，导致接发列车作业安全水平的降低或造成事故隐患。

接发列车人员人为失误主要有:值班员错误办理闭塞;值班员错误布置进路;信号员未按值班员指示作业;信号员、助理值班员反馈给值班员错误信息;助理值班员接车错误;值班员、信号员、助理值班员3人间信息传递错误等。

2.2 接发列车人员人为失误模型

分析接发列车作业任务，接发列车操作行为分为三个阶段:感知阶段、判断决策阶段、动作阶段。接发列车人员在其中的某一阶段、某两个阶段、甚至三个阶段都会出现人为失误。研究感知、判断决策、动作三个阶段中可能出现的人为失误，以及这些人为失误与失误致因(即操作行为形成因子)之间的关系结合SRK模型，即可得出接发列车人员人为失误模型。

2.2.1 感知失误

这一阶段主要由感觉器官完成，主要是查看“光带”的情况、显示器提供的信息等。根据接发列车人员在感知阶段的特点，感知失误包括:

(1)错误感知信息，是指接发列车人员产生了错误的感觉。例如，某站值班员在办理1104次行车凭证时，错误的将路票车次填为1004次。导致1104次列车在该站通过，造成一般事故。

(2)感知到过多信息，是指接发列车人员感知到与接发列车作业无关的信息，从而对接发列车人员造成干扰。例如，某站值班员和信号员当班聊天，当邻站申请闭塞时，值班员和信号员仍在聊天，导致办理闭塞车次错误，造成一般事故。

(3)注意力集中于一点，是指接发列车人员只感知到了来自于注意力焦点的极少信息。例如，接发列车人员走神时、疲倦时，注意力就会集中于一点，很容易忽略其他信息。

(4)未感知到所有信息，接发列车人员在进行接发列车作业时会感知大量信息，且有些信息会互相干扰，因而造成忽略某些信息，而被忽略的信息包含重要内容。例如，在办理同时接发列车时，需判断列车运行方向、列车种类、进站信号机外制动距离、车站接入或发出列车时的到发线使用等信息，如果不能全部感知掌握就可能造成事故。

接发列车人员感知失误的致因主要有两个方面:一是信息量大且多，具体是指人机界面、外部环境的不良或异常;二是接发列车人员信息感知能力低于接发列车任务的要求，具体是接发列车人员的心理、生理、疲劳、职业技能、工作态度等因素的不良或能力下降。

2.2.2 判断决策失误

在人机系统中，经验和训练会在人脑中产生一个判断决策系统。经验越多该系统越强，在感知到同样多的信息情况下，判断决策越准确、所需时间越少。这一阶段主要由中枢神经系统完成。根据接发列车人员在判断决策阶段的特点，判断决策失误包括:

(1)判断错误，包括对区间情况、线路情况、道岔情况、进路情况判断错误，从而得出不正确的决策。例如，值班员办理某区间闭塞时，错误判断区间情况，而盲目接入列车，造成事故。

(2)未遵守规则，虽判断正确，决策及时，但未严格遵守《接发列车作业标准》等规范，导致事故。未严格遵守、简化作业程序或违反作业程序导致多起接发列车事故，究其根本原因为人为失误。

(3)判断决策不及时，是指没有在有效的时间内做出判断决策，即使最终判断决策正确，也因时机错过而导致事故。例如，某站因站内满线，计划1道的3022次开车后接1310次，3022次出站后值班员临时发现1道留下2个车。慌乱中，值班员没有采取任何措施并盲目同意了1310次闭塞，结果造成1310次机外停车。

接发列车人员判断决策失误的致因主要有两个方面:一是外部因素，具体为人机工程设计不合理、组织沟通失效、组织规范不合理、内部社会环境和作业环境的影响等;二是接发列车人员内因，具体为心理和生理因素、疲劳、年龄和职业技能等。

2.2.3 动作失误

这一阶段主要由动作器官完成，主要包括用手操纵鼠标、电光笔，填写记录、挥舞旗帜，通过无线列调发布命令等。虽然动作由肢体完成，但肢体受大脑支配，所以动作失误的根源是大脑指挥错误。根据接发列车人员在动作阶段的特点，动作失误包括:

(1)误动作，是指错误的动作。例如，值班员想开通1道作为接车进路，实际动作却开通了2道。出现该情况的原因，一般是操作经验不足，训练不充分，遇到情况惊慌失措。

(2)未动作，是指面对现实情况接发列车人员没有做出动作反应，最典型的形式为不知道如何动作。例如，在基本闭塞法失效的情况下，接发列车人员虽然知道使用电话闭塞，但由于培训不足、技能不过关等原因，并不知道具体该如何操作。

(3)动作不及时，是指接发列车人员没有及时采取动作应对突发情况。具体表现是不熟悉设备操控，没有迅速发布命令。例如，列车接入线路有误，值班员未能及时通知司机停车造成事故。

接发列车人员动作失误的致因主要有:生理、心理因素、疲劳、职业技能、工作年龄、人机设备的设计等。

接发列车作业正常时接发列车人员的行为属于技能型(Skilled-based，SB)，他们只对信息做习惯性反应，即按认知中的图式激活方式工作。流程为:各种显示器仪表—感知—高度熟练联系过度路径—动作。例如，接发列车人员按照标准正常接发列车。

当接发列车作业发生异常时，接发列车人员注意到异常状况并采取行动解决问题的行为属于规则型(Rule-based，RB)。他们首先会检查这些异常状况是否属于已知的异常，如果是，则运用现成的操作规则进行处理。流程为:各种显示器仪表—感知—结合规则、情况—动作。例如，设备检修导致基本闭塞法停止时，采用电话闭塞接发列车标准。

异常状况如果没有现成的操作规则可用，接发列车人员就要使用所掌握的知识、规则进行诊断和推理，从而试图进行决策，这类行为属于知识型(Konwledge-based，KB)。流程为:各种显示器仪表—感知—运用知识规则判断决策—动作。例如，异常天气突然导致设备故障、行车电话中断，按照计划此时要同时接发列车，接发列车人员的行为就属于知识型。

在感知、判断决策、动作三个阶段，由于行为形成因子的制约会产生差错，接发列车人员根据恢复能力对差错进行恢复或部分恢复。

综上所述，接发列车人员人为失误模型如图1所示。

图1 接发列车人员人为失误模型

3 结论

论文给出了接发列车系统人为失误的定义，总结出主要的接发列车人为失误种类。将接发列车操作行为分为三个阶段:感知阶段、判断决策阶段、动作阶段，在各个阶段都可能出现人为失误，具体分析每个阶段人为失误的种类、致因，结合SRK模型、考虑到人的差错恢复能力，从而建立了接发列车人员人为失误模型。该模型对研究接发列车人员操作行为有重要意义。

［1］张伯敏．铁路车站接发列车安全性系统分析［J］．上海铁道大学学报，1999，20(4):60 －64．

［2］苏文胜．铁路系统接发列车作业事故致因模式探讨［J］．工业安全与防尘，1997(4):5－7．

［3］李祺，郭晓雯．铁路接发列车系统安全分析［J］．铁道货运，2011(12):33－35．

［4］王海波．驾驶员可靠性分析及其在管理信息系统中的设计［D］．成都:西南交通大学，2008．