谷青 余海
主动脉内球囊反搏联合急诊PCI在急性心肌梗死合并心源性休克中的应用
谷青 余海
目的探讨主动脉内球囊反搏术(IABP)联合急诊PCI在急性心肌梗死合并心源性休克中的临床应用。方法收集从2009年1月至2012年9月AMI合并心源性休克在IABP支持下行急诊PCI手术病例19例,回顾性分析患者的临床特征、冠脉造影及介入治疗情况,观察使用IABP前后患者心率血压变化,IABP相关并发症,住院期间死亡率。结果急性心肌梗死合并心源性休克患者入院后及时在IABP支持下,成功完成急诊PCI手术,患者应用IABP治疗后心率血压均得到明显改善。IABP相关并发症发生率仅4例,严重并发症0例,无术中死亡,住院期间死亡3例,结论AMI合并心源性休克患者尽早进行IABP支持,结合急诊PCI治疗可降低病死率。
主动脉内球囊反搏;急性心肌梗死;心源性休克
急性心肌梗死合并心源性休克的院内死亡率高达60%~70%,虽然近三十来,随着经皮冠状动脉介入治疗的普及,此类患者死亡率较前明显下降,特别是及时有效的开通心肌梗死罪犯血管,恢复冠脉供血,挽救濒死心肌,对改善患者心功能、减少住院死亡率起到至关重要的作用,但对于血流动力学不稳定的患者,手术的风险及死亡率升高,主动脉内球囊反搏(IABP)作为急性心肌梗死患者的辅助治疗方法,其通过反搏球囊的充放气,增加主动脉内舒张压,增加冠状动脉供血,降低收缩压,减少左心室后负荷,稳定血流动力学,降低了患者的住院死亡率,改善了患者的长期预后,本研究旨在探讨主动脉内球囊反搏联合急诊PCI在急性心肌梗死合并心源性休克中的临床疗效。
1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年9月收住入院的19例AMI合并心源性休克,年龄47~84岁,75岁以上10例;男10例,女9例。伴高血压12例,糖尿病7例。急性心肌梗死诊断按照国际心脏病学会和世界卫生组织的标准:根据典型胸痛症状、心电图动态变化、血清心肌酶谱及肌钙蛋白进行确诊,急性广泛前壁心肌梗死10例,急性下壁心肌梗死6例(1例伴急性前壁梗死,1例伴急性后壁梗死,3例伴急性右室心肌梗死);急性非ST段抬高型心肌梗死3例。心源性休克诊断标准:1.严重的基础心脏病;2.有明显的末梢循环供血不足,如四肢厥冷,尿量低于20 ml/h;3.血流动力学指标符合平均动脉压<60 mm Hg、持续时间超过30 min。本组患者均合并心源性休克,均予以多巴胺、阿拉明等微泵静脉治疗,血流动力学仍不稳定。
1.2 方法 本组7例患者在导管室行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗时直视下置入IABP导管,另有12例在ICU床边盲插置入IABP导管。
1.2.1 IABP的植入方法[1]在严格无菌操作局部麻醉下,以Seldinger技术常规于左或右侧股动脉穿刺,经皮送入导丝,预扩后植入IABP鞘导。如患者身高≥165 cm,则选择40 ml的IABP球囊导管;如身高<165 cm,则选择34ml的IABP球囊导管。球囊导管植入后连接于主动脉球囊反搏机,以心电触发模式1∶1起搏(合并房颤患者使用压力触发模式)[2]。IABP球囊导管保留于体内1~2周,最长可维持1月左右。在体内期间,终止搏动不能超过30 min。IABP植入后以低分子肝素40 mg皮下注射(2次/d),不需监测活化凝血时间。IABP导管中心腔每1 h用5~10 ml肝素盐水冲洗(5000 U肝素/500 ml生理盐水)。IABP应用期间详细记录相关并发症。
1.2.2 IABP禁忌证 ①严重的主动脉瓣关闭不全;②严重的主动脉窦破裂;③主动脉夹层分离;④脑出血急性期。
1.2.3 脱机标准[3]患者症状改善,精神状态良好,组织灌流良好,四肢温热,肺部无干、湿性啰音,生命体征稳定,无心力衰竭,无恶性心律失常,尿量>30 m l/h,已停用升压药物,收缩压>100 mm Hg,平均动脉压 >70 mm Hg,心率 <100次/min,无恶性心律失常。在病情稳定后,逐渐减少反搏频率,直至反搏停止后再观察1 h以上,无异常则予以拨管。
2.1 IABP使用前后各参数分析 本组19例IABP应用时间12~48 h。IABP治疗4 h,患者平均动脉压从术前(60.3±26.4)mm Hg升高至(78.2 ±24.5)mm Hg(P<0.05),患者平均心率从术前(119.5±29.7)次/min降至(96.64 ±23.9)次/min(P<0.05)。
表1 IABP治疗组治疗前后比较(±s)
表1 IABP治疗组治疗前后比较(±s)
注:与治疗前比较,P<0.01
时间 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) 平均动脉压(mm Hg) 心率(次/min) 中心静脉压(cmH2O) 尿量(ml/h)治疗前 58.6±21.3 32.6±11.0 48.5±15.1 126±28 17.5±1.9 15.4±7.6治疗后 113.2±16.6 60.0±10.1 71.0±13.5 90±15 11.5±1.7 39.0±8.2
使用IABP后患者血压、心率、尿量、中心静脉压和术前对比有显著性差异(P<0.01)。
2.2 PCI术后疗效观察 19例中17例直接PCI成功,术后相关血管血流TIMIⅡ级6例,TIMIⅢ级10例,余2例失败,其中2例为导引钢丝不能通过病变血管,3例在住院期间死亡,包括2例PCI失败者,另1例为合并呼吸衰竭,予机械通气治疗无效死亡。死亡率15.78%,死亡率较低。
2.3 IABP相关并发症 本组患者发生穿刺部位局部血肿4例,经相关积极对症处理后痊愈,无假性动脉瘤、动静脉瘘发生。下肢足背动脉搏动减弱1例,未有下肢动脉栓塞发生。其他相关并发症在本组患者中未出现。
AMI合并心源性休克时,保护性IABP,可增加冠状动脉灌注量来改善心肌氧供给,降低主动脉收缩压,并有效地预防PCI再通后再闭塞事件的发生,预防非坏死区的重塑和扩大,促进左心室功能恢复,同时可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注,增加尿量,减少酸中毒,改善机体内环境[4]。多中心随机SHOCK试验发现[5-6],AMI合并心源性休克的患者应用IABP结合血运重建可降低患者死亡率,尤其是进行早期血管重建术极为重要。心源性休克和心肌缺血坏死两者相互影响、相互加剧,心肌缺血坏死导致心源性休克,反过来心源性休克进一步加重心肌缺血坏死。早期确诊心源性休克并及时开始血液动力学支持(如IABP)、稳定血压、维持心输出量至关重要,然后迅速进行血运重建;即使在没能力进行血管重建的医疗机构,尽早IABP稳定血流动力学,选择性溶栓,然后送到有能力血管重建的医疗中心也是最好选择。有研究也发现,AMI合并心源性休克之所以具有较高院内病死率,与该类患者未能得到及时循环支持和血运重建有一定关系,包括PCI和IABP[7-8]AMI合并心源性休克的内科常规药物治疗死亡率高达65% ~97%,是AMI患者院内死亡的主要原因[9]。Barron等[10]认为,急性心肌梗死合并心源性休克患者应用IABP支持治疗可以降低住院死亡率至67%,而IABP与血运重建联合应用可将所选择的病例住院死亡率降低到50%以下。IABP后患者的舒张压、平均动脉压明显增加,提高了冠脉的流量,改善了心肌灌注,增加心排血量和心肌收缩力,从而纠正了心源性休克。最重要的是,AMI经IABP治疗后,血流动力学稳定,为血管重建治疗(PTCA或CABG)赢得了时间,同时也降低了PTCA或CABG的危险性及术后低心排综合征的发生率。因此切实有效的冠脉血流重建及尽早彻底的并发症治疗是改善AMI并发心源性休克预后的决定因素,而IABP的作用恰恰就在于为这类患者能够安全度过危险期,接受彻底的再血管化治疗赢得宝贵的时间,急性心肌梗死合并心源性休克的患者应尽早在IABP辅助下行PCI治疗,以提高院内生存率并改善预后。
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Intra aortic balloon counterpulsation combined w ith emergency PCI in acutem yocardial infarction com-plicated by cardiogenic shock application
GU Qing,YU Hai.
Department of Cardiology,The Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 653100,China
ObjectiveTo investigate the clinical application of intra-aortic balloon pump(IABP)joint emergency PCIin acutemyocardial infarction with cardiogenic shock.M ethods From January 2009 to September 2012 AMI cardiogenic shock,IABP to support downlink emergency PCIsurgical cases,19 cases retrospectively analyzed the clinical characteristics of the patients,coronary angiography and interventional treatment of the case,observed before and after the use of IABPThe patient’s heart rate,blood pressure changes,IABP-related complications,hospitalmortality.ResultsAcutemyocardial infarction complicated by cardiogenic shock patients after admission to the support of IABP,successfully completed the emergency PCIwere treated with IABP after operation,heart rate and blood pressure are improved obviously.IABP related complications occurred only in 4 cases,0 cases of serious complications,no death during the operation,3 patients died during hospitalization,ConclusionThe patients with AMI complicated by cardiogenic shock early IABP support,combined with emergency PCI treatment can decrease the case fatality rate.
Intra aortic balloon counterpulsation;Acutemyocardial infarction;Cardiogenic shock
653100 昆明医科大学第六附属医院心内科
1.2.4 直接经皮冠状动脉介入治疗方法 在IABP支持下行急诊PCI治疗,穿刺右股动脉,以标准的Judkins方法行冠脉造影,19例行选择性冠状动脉造影证实:三支血管病变10例,双支血管病变5例,单支血管病变4例。术中仅对犯罪血管进行PCI手术,PCI后相关冠状动脉TIMI血流≥级视为直接PCI成功。