应用Drager呼吸机高频振荡功能治疗新生儿肺出血的观察和护理

高频振荡通气（HFOV）是20世纪80年代国外发展起来的一种新型机械通气方式[1]。随着国内外新生儿重症监护室（NICU）的建立和完善，HFOV应用逐渐增多。新生儿肺出血（即出血性肺水肿）是由于肺毛细血管压力的急剧增加，造成某些肺毛细血管破裂与肺部其他原因产生的大量渗出液混合所形成[2]。出血病因复杂，多发生于某些严重疾病的晚期，与严重感染、窒息缺氧、酸中毒、早产等密切相关，病死率很高，据报道国内病死率高达83.3%[3]。我院新生儿科在2009年1月引进德国The Babylog－8000呼吸机，该机具有高频和常频两种功能，我们将高频功能应用于新生儿肺出血，取得了良好的效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月—2011年2月我科共收治肺出血新生儿46例，将2007年1月—2008年12月收治的20例作为对照组，其中男11例，女9例；年龄1d13例，2d～4d7例；体重 ＜1500g 3例，1500g～2499g 15例，≥2500g 2例；早产儿15例，足月儿5例；肺透明膜病4例，新生儿窒息7例，吸入性肺炎6例，其他3例。2009年1月—2011年2月收治的26例作为观察组，男11例，女15例；年龄1d17例，2d～4d9例；体重 ＜1500g 5例，1500g～2499g 18例，≥2500g 3例；早产儿19例，足月儿7例；肺透明膜病6例，新生儿窒息8例，吸入性肺炎7例，其他5例。两组患儿胎龄、出生体重、入院日龄、原发病方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组患儿给予HFOV，对照组患儿给予常规机械通气（CMV），其他治疗包括保暖、止血、纠正酸中毒、纠正休克、供给能量、纠正凝血机制障碍及原发病的治疗等。

1.2.1 护理

1.2.1.1 早期发现，及时处理 早期发现肺出血的病情变化，对肺出血治疗成功意义甚大。肺出血起病急、发展快，其高危因素是早产、窒息、低体温、硬肿症、颅内出血及感染[4]，胎龄越小，出生体重越低、阿氏评分越低，肺出血几率越大[5]。凡有肺出血高危因素的患儿均应进入NICU，尤其是生后3d内。患儿进入NICU后，立即用心电监护仪严密监测并记录体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，15min～30min巡视1次。在治疗护理过程中，护理人员与患儿的接触最密切，因此，要熟悉肺出血的发病特点，细心观察病情，注意患儿有无出血倾向，如皮肤出血点、淤血、淤斑、注射或抽血部位止血难等；对患儿突然出现的反应差、烦躁、发绀加重、呼吸困难、呼吸暂停及三凹征、血氧饱和度（SpO2）下降，特别是气道内吸出血性液，应警惕肺出血的可能，及时报告医生，尽早使用机械通气。

1.2.1.2 机械通气护理 ①仪器的选择：一旦发现患儿有肺出血的早期征兆，应立即应用HFOV，通过用尽可能低的平均气道压力来改善患儿的氧合通气状况[2]，以减少肺血管的血性渗出及纠正低氧血症。观察组选用The babylog－8000型呼吸机，该机具有常频和高频功能，护理人员主要用 HFOV通气模式。②气管插管的配合：发现患儿肺出血早期征兆后，应马上组织人力，实施抢救。一方面，立即置患儿于辐射式抢救台上，保持中性环境温度，清除口腔及咽部分泌物，便于暴露声门，将患儿头靠近床沿，颈后垫小毛巾，头后仰，使下颌、气管、剑突成一直线以开放气道；另一方面，准备好新生儿喉镜、适宜的气管导管、吸痰管、无菌手套、复苏器、听诊器、胶布、生理盐水、1∶10000肾上腺素溶液等，调试好吸痰器、呼吸机，协助医生进行气管插管，保证插管及机械通气顺利进行。③参数管理：首先仔细检查呼吸机的性能及呼吸机管道连接是否正确；其次配合医生调节呼吸机的HFOV或CMV参数，设置报警值，以便监护。当呼吸机报警时，必须检查患儿、呼吸机、呼吸管道、气源等情况，判断报警原因，及时排除。上机后半小时监测血气分析，以利于医生调整呼吸机参数，维持在正常范围。保持呼吸机管道通畅，注意观察呼吸机的工作状态，每小时检查呼吸机参数与医嘱是否一致，做好各参数的记录。④HFOV通气期间的护理：肺出血急性期保持患儿安静，减少搬动，适时吸痰。吸痰时，气管内每次滴入1∶10000肾上腺素溶液0.1mL／kg，如出血未能控制可重复滴入，给药间隙用复苏器加压给氧，通过扩张肺泡，压迫肺泡表面的毛细血管，起到止血作用[4]；禁忌叩背，吸痰负压＜0.02MPa，吸引时间＜10s，减少吸痰次数，以不造成呼吸道堵塞为宜，以免加重肺出血。肺出血停止及恢复期，视呼吸道分泌物情况2h～4h翻身、叩背、气管内冲洗、吸痰1次，保持呼吸道通畅。密切观察患儿面色、生命体征、两侧胸廓起伏及双肺呼吸音是否对称；呼吸机与自主呼吸是否同步，防止管道脱落、堵塞、扭曲，及时倾倒接水器中冷凝水，防止反流，保证呼吸机正常运转。加强气道温湿化。湿化罐内加入无菌蒸馏水至标准刻度，温度保持在32℃～34℃，以维持呼吸道黏液－纤毛系统的正常生理功能；痰液黏稠时可在气管内滴入生理盐水，使痰液稀释，利于吸出。严防交叉感染，吸痰时注意无菌操作，吸痰用物每次用后更换；湿化罐内无菌蒸馏水每天更换1次，呼吸机管每周更换2次。动脉采血进行血气分析，指导呼吸机参数的调节，穿刺点按压时间稍长，预防因凝血功能障碍而致出血不止。⑤脱机护理：患儿肺出血停止，自主呼吸恢复正常，全身情况稳定，血气分析在正常范围可撤机。拔管前充分吸净气管内、口腔、鼻腔分泌物，静脉注射地塞米松、阿托品，以减轻喉头水肿、减少分泌物；拔管后即予肾上腺素0.25mg、地塞米松1mg、生理盐水2mL雾化吸入，头罩吸氧。呼吸道分泌物多、黏稠时，为了稀释痰液、保持呼吸道通畅，2h～4h雾化吸入、翻身、叩背、吸痰1次。

1.2.1.3 综合护理 ①加强保暖：在护理新生儿的每个环节中都必须注意保暖，尤其是早产儿体温中枢发育不成熟，基础代谢率低，肌肉活动少，糖原、棕色脂肪少，产热有限，而体表面积相对较大，皮下脂肪较薄，散热快，如保暖不当则容易引起体温不升、低血糖、酸中毒、低氧血症，应置患儿于暖箱或辐射式抢救台上，设置温度30℃～35℃，保持体温在36.5℃～37.5℃。对于低体温者要缓慢复温，每小时测体温1次，并根据体温每次升高箱／台温0.5℃～1.0℃，经8h～12h恢复体温至36.5℃～37.5℃，严重低体温患儿一旦给予快速复温并吸高浓度氧后，肺出血迅速出现[6]。②静脉输液及出入量管理：肺出血的主要病理改变是由于毛细血管渗透性增加引起的出血性肺水肿。静脉补液不宜过多，并应严格控制输液速度，使用微量输液泵控制滴速3mL／（kg·h）～4mL／（kg·h），防止输液速度过快引起心力衰竭、肺水肿，诱发肺出血；保持输液通畅，防止液体外渗，同时准确记录出入液量。③保证营养的供给：排除消化道出血后尽早给予鼻饲喂养，每次鼻饲前回抽胃液观察残奶情况，视消化情况逐渐增加奶量，同时配合静脉营养的应用，保证患儿能量的供给。④基础护理：肺出血患儿病情危重、抵抗力差，应做好口腔、脐部、皮肤、会阴的清洁与保护。

1.2.1.4 并发症的观察 气压性创伤（如气胸、皮下气肿、纵隔积气等）为机械通气较常见的并发症，与过高的气道压、肺泡过度扩张有关，在护理过程中应随时监测压力的大小，注意观察患儿是否安静、皮肤的颜色、四肢末梢循环情况，观察呼吸的频率、节律、深浅度，胸廓活动幅度是否对称，自主呼吸与呼吸机辅助是否同步，有无人机对抗，两肺呼吸音是否对称，发现问题及时对症处理。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计数资料用率表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组患儿治疗效果及使用呼吸机时间比较

3 讨论

HFOV是近年来发展的一种新型机械通气方式，以高频率、低通气压力和低潮气量、双向气道压力为特点。CMV在肺出血患儿应用过程中不可避免靠增加潮气量来提高机体通气功能，势必造成肺泡膜上皮、内皮及基底膜损伤、炎症引起液体、蛋白质和血液渗出气道、肺泡及间质，使慢性肺损伤永久化。与CMV时气体交换机制不同，HFOV是在一密闭的系统中以小于解剖无效腔的潮气量和非常高的频率振荡，通过高速流动气体弥散和对流的增加、肺泡直接通气、肺区域间气体交换的不均匀性等作用使肺组织的气体交换更加迅速、有效，振荡产生双向压力变化使吸气和呼气均为主动[7]。The babylog－8000型呼吸机的最大优点是用极小的潮气量实现有效的通气，减少气道压力和对氧的需求，减轻机械通气对组织的损伤，避免了肺气压伤及高浓度氧吸入所致的后遗症。

新生儿肺出血是一种严重的综合征，病情凶险、变化迅速，由于原发病因多，临床症状表现不一。护理人员应熟悉肺出血的发病特点，密切观察病情，早期发现新生儿肺出血的先兆症状，及早给予HFOV；保持呼吸道通畅，加强呼吸机的管理，加强气道湿化，防止感染和并发症的发生，缩短患儿上呼吸机的时间，提高抢救成功率。而高度的责任心、敏锐的观察力、周密的思维、细致的护理应贯穿于护理过程的始终。观察组及时使用HFOV，治愈率明显优于对照组（P＜0.01）。

[1] 陆燕华，伍权华，罗克勤.新生儿肺出血死亡相关因素分析[J].岭南急诊医学杂志，2010，15（8）：279－280.

[2] 张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学[M].北京：人民卫生出版社，2006：387－406.

[3] 陈克正.新生儿疾病诊治中的一些问题[J].中国实用儿科杂志，1996，11（6）：334－336.

[4] 韩玉昆，傅文芳，许植之.实用新生儿急救指南[M].沈阳：沈阳出版社，1997：306－307.

[5] 张慧霞.38例新生儿肺出血急救护理体会[J].中国现代医生，2009，47（24）：142－143.

[6] 陈克正，张喆.新生儿肺出血的病因分析[J].中国新生儿科杂志，2008，23（1）：3－7.

[7] 赵少岚，陈丽珊，林泽鹏.高频振荡通气在新生儿肺出血中的应用[J].河北医学，2006，12（6）：527－528.