社区护士主导的全科团队家访服务对高龄居家老人心理状况的影响1）

随着我国经济文化及医疗水平的不断提高，人口老龄化日益成为关系国计民生的重大问题，在“十二五”期间，80岁以上的高龄老人将以年均净增长100万的速度递增，老龄化及高龄化问题将进一步加剧[1]。抑郁、孤独是老年人最常见的精神疾病，可导致严重的情绪痛苦、躯体功能下降并增加死亡危险，危害老年人的心理健康和生活质量[2，3]。高龄老人受年龄和身体功能衰退的影响更加显著，疾病负担重、丧偶独居等危险因素多，心理状况不容乐观[4]。因此，本研究关注高龄老人心理问题，通过组建社区护士主导的多学科家访团队，充分发挥社区护士在心理支持、疾病护理和团队协调等方面的重要作用，在改善高龄老人抑郁、孤独症状方面取得了显著效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年9月—2011年5月在上海市黄浦区老西门社区按照投掷硬币法将该社区4个全科团队随机分为干预组（2个团队）和对照组（2个团队）。纳入标准：居住在上述团队服务覆盖区域，80岁以上，意识清楚，认知良好，简短认知状态问卷（SPMSQ）[5]≥7分，身体状况允许并且经知情同意后愿本研究的居家高龄老人，共纳入150人，其中干预组75人，对照组75人。研究过程中由于高龄老人死亡、搬迁等原因共失访6人，其中干预组失访1人，对照组失访5人，总失访率为4%。两组老人（干预组74人，对照组70人）年龄、意参加性别、居住状态、文化程度、认知状态、经济水平、患病情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预组干预方法

1.2.1.1 团队组建和成员培训 护士主导的全科团队由5年以上社区护理工作经验的护士4人、全科医生1人、预防保健医生1人和老年心理专家1人组成。干预开始前，聘请老年护理与老年心理学领域专家对参与本研究的所有成员进行业务培训。具体内容：①老年人生理与心理特点，老年人常见疾病的治疗及护理；②老年期常见心理问题，老年人抑郁、孤独发生的原因及影响因素，如何应对；③老年人日常生活、居家安全方面注意事项；③调查培训，在对老人进行健康调查时，采用统一的指导语，保持客观恒定的判断标准，认真观察老人表情、语气，答案向老人核对判定。培训以授课形式进行，每次2h，共4次，地点在社区卫生服务站，培训结束以案例分析和情景模拟的形式对成员进行考核。

1.2.1.2 干预内容 健康评估：包括定期评估和随访动态评估。定期评估为护士在干预前、干预3个月、干预6个月上门对高龄老人进行一般资料和心理状况的评估。随访动态评估是指在干预过程中对干预措施的效果、高龄老人的依从性及新出现的健康问题进行评估。健康问题的确定及排序：根据高龄老人身心评估结果，团队成员集中讨论确立其健康问题并建立个人健康档案。以需求为导向的个体化家访服务：根据每位高龄老人的身心健康问题进行相应的干预并记录干预效果。对有抑郁、孤独等不良心理问题的高龄老人，护士增加每次访视时间，鼓励老人多讲话、多表达，耐心倾听老人主诉，运用同感、共情、移情、同理心等心理沟通技巧体验老人的精神世界，帮助老人正视自己的心理问题和产生原因。鼓励并陪同独居老人与弄堂里其他老人或邻居交流、融合；督促老人亲属关注老人的心理问题，强化老人的社会支持系统。同时做好高龄老人的慢性病治疗、用药监督、日常生活指导和居家安全宣教工作。心理专家及团队医师根据护士评估信息对组内老人进行1次或2次上门访视诊治工作。

1.2.1.3 干预方式 采用一对一、面对面的沟通和宣教方式，按照上门访视流程单对高龄老人进行健康评估和心理疏导。干预频率：前3个月每周1次，第4个月～第6个月2周1次，护士利用上午护理治疗基本完成后和下午进行上门访视，每人30min左右，电话随访贯穿干预始终。团队成员定期开会（2周1次），讨论组内高龄老人的健康问题，由护士告知团队医生及心理专家需要进行疾病诊治、用药调整和专业心理治疗的高龄老人情况，并请其上门服务。

1.2.2 对照组干预方法

1.2.2.1 团队成员 由2个对照团队现有成员中的1名护士、1名全科医生和2名防保医生组成。

1.2.2.2 干预内容 由团队医生实行上门访视，重点进行疾病诊治、用药调整等治疗工作。

1.2.2.3 干预方式 由高龄老人或家属提出要求并向社区卫生服务中心或站点挂出诊号，相应团队人员进行上门服务。除干预前、干预3个月、干预6个月进行集体评估时的固定上门访视，无定期上门规定。

1.2.3 测量工具 ①一般资料问卷：根据相关文献自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况、居住情况、患病情况、目前用药等项目；②SPMSQ：用于测量老年人的认知功能。由Pfeiffer等1975年制定，共有10个简单的认知题目，回答正确计1分，回答错误或未回答计0分，总分＜7分为有智力障碍[5]。本研究中，若SPMSQ得分＜7分，则停止其他问卷调查。③老年抑郁评定量表（GDS－15）：由 Brink等于1982年根据GDS－30简化，共15个项目，选项“是”或“否”，分别得分1分和0分，＜6分表示无抑郁，6分～9分表示轻度抑郁，10分～15分表示中重度抑郁[6]。④UCLA 孤 独 问 卷：由 Russell等于1978年整理，含有11个孤独正序条目与9个非孤独反序条目。每个条目采用4级评分（常常、有时、很少、从未），得分20分～40分表示无孤独，41分～55分表示轻度孤独，56分～80分表示中重度孤独[7]。

1.2.4 统计学方法 对资料进行双人核对录入，采用SPSS17.0统计软件建立数据库。采用描述性统计方法、独立样本t检验、χ2检验分析研究对象一般资料；采用重复方差测量方法分析两组研究对象在干预前、干预3个月、6个月时抑郁、孤独症状变化，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况 144名高龄老人中，男32人，女112人，年龄（84.76±3.90）岁，总慢性病患病率为92.4%，患有2种及以上疾病者占86.1%。患病率高的疾病依次是高血压90人（62.5%）、心脏病80人（55.6%）、关节炎78人（54.2%）、骨质疏松44人（30.6%）、脑梗死（轻中度）35人（24.3%）、慢性支气管炎19人（13.2%）、糖尿病17人（11.8%）、颈椎病11人（7.6%）等。其他一般资料比较（经济水平：月收入＜1000元为低，1000元～2000元为中，＞2000元为高。）详见表1。

表1 两组高龄老人一般资料比较

2.2 社区护士主导的全科团队家访服务对高龄居家老人抑郁、孤独症状的影响 各观测指标均满足正态性和方差齐性（P＞0.10），GDS、UCLA 重复测量数据不符合球形对称检验（P＜0.05），采用“Greenhouse－Geisser”方法对F值进行校正后，重复测量检验结果如表2。

表2 两组干预前、干预3个月、6个月时抑郁、孤独的重复测量方差分析结果

2.3 社区高龄居家老人抑郁、孤独情况与常模比较（见表3）

表3 社区高龄居家老人抑郁、孤独情况与常模比较

3 讨论

3.1 高龄居家老人抑郁、孤独症状发生率高 本次调查发现，社区高龄居家老人抑郁症状总发生率为56.9%（82／144），显著高于袁群等[9，10]在长沙某社区对一般老年群体进行的调查；92.4%（133／144）的高龄居家老人存在轻度以上的孤独症状（UCLA＞40分），孤独得分为（47.68±5.72）分，显著高于我国正常社区老年群体的孤独常模（40.13±8.60）分[7]（P＜0.01）。分析原因：①高龄老人身患高血压、心脏病、关节炎等多种慢性病，疾病的长期困扰及某些药物（如抗高血压药、抗抑郁药、抗过敏药等）的长期使用易产生抑郁[11]。②高龄老人文化水平低，经济供养不足，难以支付日益增长的疾病用药及日常生活需求，需要依靠儿女补贴，容易产生“我是家庭的负担、现在一无是处”等负性心理[12]。③高龄老人缺少娱乐活动和社会交往，长期自闭状态也易产生消极心理[3]。

3.2 社区护士主导的全科团队家访服务可改善高龄居家老人的消极心理 本研究结果显示，由护士主导的全科团队上门家访服务可以显著改善干预组老人的抑郁、孤独症状，对照组干预前后心理状况变化不明显。分析原因为：本研究在上海老城乡地区进行，受当地经济发展特点及人员流动的影响，老房子多、老年人多，高龄老人不愿离开自己生活几十年的老房子去与亲属同住，又受身体条件限制无法扩大社会交往和活动范围，长期独处使老人的心理状况较差[13]。护士及医生的定期家访，一方面与老人形成了一种信任的朋友关系，帮助老人解决疾病、用药、心理、日常生活等问题，通过鼓励老人表达自己感受、护士耐心倾听和积极建议，显著提高了高龄老人的心情愉悦程度；另一方面团队成员的家访也督促和调动了老人亲属的重视，使家属明白高龄老人的心理健康问题，督促家属给予老人更多的关心和照顾，强化老人的社会支持系统。在干预频率的设定上，根据个体间信任关系的建立步骤以及遗忘曲线（先快后慢）和行为习惯的更改（先难后易）等特点[14]，进行前3个月每周1次，第4个月～第6个月2周1次的先多后少设置，均达到了满意的干预效果。对照组进行常规社区卫生服务，由社区医生根据高龄老人要求上门诊治，关注老人疾病、用药情况，较少对心理问题进行筛查和疏导，老人心理情况在干预前后无明显变化。

3.3 社区护士主导的全科团队家访服务充分调动了社区护士的工作积极性全科团队是实现社区卫生服务“六位一体”功能的一种理想模式，护士作为全科团队的一员，其知识素养和业务水平决定着社区护理服务的质量[15]，其角色和功能应不仅局限于打针、输液等机械的操作，而应充分发挥和施展其他多种角色和功能，如教育者、咨询者、协调合作者、组织管理者、观察研究者等[16]。在本研究中，干预组4名护士中2名来自原团队，2名来自社区卫生服务中心，所有护士学历为专科及以上，职称中级及以上，拥有5年以上社区护理经验，具有扎实的老年护理知识、技能和良好的组织协调能力，有能力胜任本研究赋予的团队主导工作。在干预过程中，根据不同研究对象一直在家、上午外出运动、午休等习惯不同，护士利用上午护理治疗基本完成后的时间（1.5h）和下午灵活安排上门访视，对独居、倾诉愿望强或内向、抑郁、孤独症状重的高龄老人除定期上门访视之外增加电话随访，使高龄老人真正感受到社区医护人员的关心和帮助。整个干预过程中护士反映工作量适中，高龄老人及家属对护士的感激和热情以及社区经济奖励的适当调整均使护士家访的积极性和成就感很高，模式可行性良好。

4 小结

社区护士主导的全科团队家访服务充分发挥了护士在社区卫生服务中的角色功能，改善了高龄老人抑郁、孤独症状。该模式合理利用了社区卫生人力资源，节约了医疗成本，还可以调动老人的照顾者系统，高效地连接了高龄老人的医院－家庭健康促进体系，为老年人居家养老提供了经济可行的卫生服务支持。

[1] 人民网.“十二五”中国老年人口老龄化、高龄化、空巢化加剧[EB／OL].[2011－03－03].http：／／politics.people.com.cn／GB／1027／14056751.htm.

[2] Mendes－Chiloff CL，Ramos－Cerqueira A，Lima M，etal.Depressive symptoms among elderly inpatients of a Bra－zilian university hospital：Prevalence and associated factors[J].International Psychogeriatrics，2008，20（5）：1028－1040.

[3] Kohler S，van Boxtel MP，van Os J，etal.Depressive symptoms and cognitive decline in community－dwelling older adults[J].Journal of American Geriatric Soc，2010，58（5）：873－879.

[4] 夏小红，周代蓉，齐晓红，等.空巢老人抑郁症状的发生及相关因素[J].中国老年学杂志，2010，30（22）：3364－3365.

[5] 郭晋武.老年人认知障碍简易测定方法的初步研究[J].中国心理卫生杂志，1998，12（5）：268－270.

[6] 汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定手册[J].中国心理卫生杂志，1999，13（增刊）：191－286.

[7] 刘靓.长沙市老年人孤独感与亲子支持、孝顺期待的关系研究[D].长沙：中南大学，2009：16－17.

[8] Marc LG，Raue PJ，Bruce ML.Screening performance of the 15－item geriatric depression scale in a diverse elderly home care population[J].American Journal of Geriatric Psychiatry，2008，16（11）：914－921.

[9] 袁群，何国平，冯辉，等.长沙市社区老年人抑郁症状影响因素分析[J].中国老年学杂志，2010，30（6）：746－748.

[10] 汪梅朵，李红.2341例居家老年慢性病患者抑郁症状及其影响因素的调查分析[J].中华护理杂志，2009，44（9）：779－782.

[11] 马丽珍，柴海云，廖淑梅.社区老年高血压患者抑郁状况及影响因素分析[J].中华老年医学杂志，2010，29（5）：432－434.

[12] 覃朝晖，姚元虎，张训保，等.老年低保人员心理卫生干预效果评价[J].中华老年医学杂志，2010，29（9）：783－786.

[13] 朱海林.安阳市空巢老人的孤独、抑郁状况与社会支持的相关研究[J].中国老年学杂志，2009，29（17）：2237－2238.

[14] 郑翠红，曾丽华，李华萍，等.城镇高血压患者程序式居家护理的研究[J].中华护理杂志，2009，44（10）：906－910.

[15] 吴亚君，王亚红，宋亚琴，等.社区护士在团队服务中的角色功能及影响因素研究[J].护理学杂志（综合版），2010，25（17）：69－71.

[16] Sluis C，Datema L，Saan I，etal.Effects of a nurse practitioner on a multidisciplinary consultation team[J].Journal of Advanced Nursing，2009，65（3）：625－633.