血浆N－末端脑钠肽前体对急性呼吸困难病因的鉴别诊断价值

初贵富

（北华大学附属医院，吉林 吉林132001）

在急诊工作中，以急性呼吸困难为主要症状就诊于急诊科的患者很常见，且多数患者病情危重，多种疾病可以导致呼吸困难，尤其多见于心脏和肺部疾病。心源性呼吸困难如急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重，非心源性呼吸困难如肺源性呼吸困难有COPD急性发作、支气管哮喘急性发作、COPD急性发作并发心力衰竭等。快速鉴别心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难对急诊医生的治疗策略有着重要意义。临床上缺乏迅速确定呼吸困难病因的有效方法。一些比较有意义的辅助检查如超声心动图在实际共工作中受到地点和时间的限制不能满足急诊工作需要。脑钠肽（b－type natri uretic peptide，BNP）作为心力衰竭的血浆标志物，已经广泛用于心力衰竭的临床诊断、治疗和预后评估［1］，对鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难也有报道，N－末端脑钠肽前体（NT－proBNP）水平检测也已经广泛应用于心力衰竭的诊断和、治疗和预后的评估，但对急性呼吸困难的诊断报道还不多见。本研究通过对急性呼吸困难患者行NT－proBNP的检测，结合超声心动图检查，探讨NT－proBNP对急性呼吸困难原因的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月－2010年5月我院急诊科以呼吸困难为主要症状就诊患者130例。确诊为心源性呼吸困难组患者68例，其中男40例、女28例，年龄40－89岁，平均（73.5±9.5）岁。其中冠心病36例、高血压性心脏病20例、扩张型心肌病10例、心脏瓣膜病2例。心功能分级按照美国心脏病协会NYHA分级法，心功能Ⅱ级20例、Ⅲ级26例、Ⅳ级22例。非心源性呼吸困难组62例，其中男36例，女26例。年龄32－85岁，平均（70.4±11.5）其中慢性阻塞性肺病35例、支气管哮喘12例 急性支气管炎2、肺炎4例、肺癌2例、气胸4例、CO中毒2例、癔症1例。两组患者除外严重肾功能不全、肝硬化腹水、急性心肌梗死、甲状腺等疾病。

1.2 方法

1.2.1 血浆NT－proBNP检测采用酶联免疫吸附法。患者入院后1小时内抽取外周静脉血2ml，将标本注入非抗凝试管中，在4℃以下以3 500r／min离心10min，提取血浆置于低温冷，冻管中 置于－20℃冰箱内保存12h内进行血浆NT－proBNP检测。采用奥地利Biomedica公司原装试剂盒，用美国BTO－TEK800型全自动酶标仪测定血浆NT－proBNP浓度。

1.2.2 超声心动图检查 心脏彩色多普勒超声诊断由同一诊断医师测定左室舒张末期内径（LVEdD）和左室射血分数（LVEF）。

1.2.3 统计学处理 数据采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示、组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，多组均数之间的显著性差异性采用单因素方差分析，进一步两两比较，采用q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者间血浆NT－proBNP水平的比较 心源性呼吸困难组血浆NT－proBNP水平明显高于非心源性呼吸困难组（P＜0.01）。见表1。

2.2 心源性呼吸困难组不同NYHA分级患者血浆NT－proBNP水平比较 心功能Ⅳ级患者血浆NT－proBNP水平显著高于心功能Ⅱ级、Ⅲ级患者（P＜0.01），心功能分级越差，NT－proBNP水平越高。见表1。

2.3 两组间及心源性呼吸困难组不同NYHA分级患者间LVEF比较 NT－proBNP水平与LVEF值呈负相关（r＝－0.56，P＜0.01），LVEF值越低，NT－proBNP值越高。

2.4 血浆NT－proBNP检测对心源性呼吸困难的诊断价值 以600ng／L作为阳性诊断临界值，其对心源性和非心原性呼吸困难的诊断结果见表2，由此计算血浆NT－proBNP对于心源性呼吸困难诊断的敏感性94.12%（64／68），特异性70.97%（44／62），阳性预测值78.05%（64／82），阴性预测值91.67%（44／48），准确率83.08%（108／130）。

表1 心源性呼吸困难组与非心源性呼吸困难组血浆NT－proBNP水平的比较（±s）

表1 心源性呼吸困难组与非心源性呼吸困难组血浆NT－proBNP水平的比较（±s）

与非心源性呼吸困难比较1）P＜0.01

分组 例数 NT－proBNP（ng／L）LVEF值（%）62 524±298 65±5心源性呼吸困难组 68 3541±29381） 39±111）NYHA心功能Ⅱ级组 20 1205±3841） 45±81）NYHA心功能Ⅲ级组 26 3240±4521） 37±61）NYHA心功能Ⅳ级组 32 6505±3721） 26±41）非心源性呼吸困难组

表2 血浆NT－proBNP检测对心源性呼吸困难的诊断结果

3 讨论

脑钠肽（BNP）是1988年由日本学者Sudoh等从豪猪脑内分离出来，它是一个含有32个氨基酸的多肽，是在心室容积扩张和室壁压力负荷过度时，是由心室的肌肉细胞分泌的一种神经激素，它可直接松弛血管平滑肌，拮抗血管紧张素Ⅱ，抑制肾素和醛固酮分泌，增加肾小球滤过率，抑制肾髓质集合管重吸收，起到扩张血管、利钠、利尿的作用，并可抑制平滑肌细胞增生，影响血管重塑［2］。因此BNP能减轻心脏的前后负荷，是心衰最初的保护性因素。虽然NT－proBNP不具有BNP类似的生理作用，但由于NT－proBNP与BNP由proBNP等摩尔裂解而来，因此心衰时血浆BNP与NT－proBNP水平均相应升高［3］。BNP分子量小，半衰期较短，约22min，体外稳定性差，只适合床旁监测；而NT－proBNP不具有生物活性，分子量大，血浆半衰期长，大约120 min，生理活性相对稳定。NT－proBNP即适合做快速检测，又适合临床批量检测，对于心力衰竭的诊断较 BNP更有价值［4］。

由于心源性呼吸困难患者病情变化快、病死率高，因而临床早期诊断、早期治疗对于降低病死率和改善预后十分关键。然而症状和体征等客观指标诊断心源性呼吸困难有一定的局限性，心脏彩色多普勒超声是评估心脏功能的有效手段，具有安全、准确、无创等优点，但是急诊患者往往不能立即接受心脏彩超检查。心导管技术测定心功能准确，但价格昂贵，而且为有创检查不易被患者接受。早期诊断有一定困难，尤其是急诊抢救过程中。所以需要一种精确快捷的方法来判断呼吸困难的病因。本研究中发现，心源性呼吸困难组患者的血浆NT－proBNP水平明显高于非心源性呼吸困难组（P＜0.01）。这对急诊呼吸困难患者作出快速诊断，及时采取抢救措施有重要的临床意义。本研究还对心源性呼吸困难组患者按照NYHP心功能分级标准进行分组检测血浆NT－proBNP水平，结果显示心功能不全程度越重，血浆 NT－proBNP水平越高，NT－proBNP可以作为心力衰竭严重程度的一个生化标志物。本研究还观察到，心源性呼吸困难患者NT－proBNP与LVEF有一定的相关性，LVEF值越低，NT－proBNP水平越高。说明NT－proBNP水平可准确反应左心室功能。

研究中发现将NT－proBNP水平以600ng／L作为临界值进行计算，对于心源性呼吸困难诊断的敏感性为94.12%，特异性70.97%，阳性预测值为78.05%，阴性预测值为91.67%，准确率83.08%，说明血浆NT－proBNP水平对急性呼吸困难患者的早期诊断和鉴别诊断有重要意义，有助于急诊快速确定呼吸困难是心源性或非心源性，是指导急诊医生及时采取有效措施的便捷手段。

总之，NT－proBNP的检测相对于BNP的检测更加可靠稳定，对于急性呼吸困难原因的早期诊断和鉴别诊断有重要意义，与BNP一样可以作为对心力衰竭严重程度的判断依据，有助于提高急诊医生的诊断水平和急救能力。

［1］胡大一，杨振华.B型尿钠肽的临床应用和最新进展［J］.中华心血管病杂志，2004，32（1）：51.

［2］Irzmaski R Banach M，Piechota M，et al.Nterminal probrain natriuretic pepitide and left ventricular hypertrophy in hypertensive patients［J］.Clin Exp Hypertension，2007，20：149.

［3］Zhaos Q，HU Y M，LIXR，et al.The clinical value of rapid assay for N－terminal protein brain natriure－ic peptide in differentiating congestive heart failure from pulmonary causcs of dyspnoca［J］.Int J Clin Pract，2008，62：214.

［4］Yoshihiko S，TeruyoY，et al.Application of NT－proBNP and BNP measurements in care：a more discerning marker for the detection and evaluation of heart failure［J］.European Heart Fail，2003，12：295.