贫血的铁代谢状态对糖化血红蛋白测定影响的分析

姚瀚鑫，许建成，续 薇

（吉林大学第一医院检验科，吉林 长春130021）

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月－2010年10月吉林大学第一医院住院诊断缺铁性贫血的患者100例，其中男38例、女62例，平均年龄52岁（34－70岁），诊断巨幼细胞性贫血患者46例（男20例，女26例），诊断铁粒幼细胞性贫血22例（男4例，女18例）。进行血清铁、血液分析、空腹血糖、糖化血红蛋白检测，病例均符合缺铁性贫血诊断标准，所有入选患者均排除妊娠期女性、糖尿病、糖耐量损伤、慢性肾功能衰竭、肝胆疾患、其他类型贫血及其他血液系统疾病等。正常对照组120例，其中男60例、女60例，均为门诊健康体检者，平均年龄45岁（25－65岁）。

1.2 缺铁性贫血的诊断标准 缺铁性贫血诊断包括以下三方面：

（1）贫血为小细胞低色素性：男性Hb＜120g／L，女性Hb＜110g／L，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。

（2）有缺铁的依据：符合贮铁耗尽（ID）或缺铁性红细胞生成（IDE）的诊断。

ID符合下列任一条即可诊断。①血清铁蛋白＜12μg／L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15%。

IDE：①符合ID诊断标准；②血清铁低于8.95 μmol／L，总铁结合力升高大于64.44μmol／L，转铁蛋白饱和度＜15%；③FEP／Hb＞4.5μg／gHb。

（3）存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。

1.3 巨幼细胞性贫血诊断标准 血象为大细胞性贫血，MCV，MCH均升高，MCHC正常。骨髓象造血细胞出现巨幼变，红系增生显著，呈“核幼浆老”。血清 VitB12缺乏，低于74pmol／L（100ng／ml），血清叶酸缺乏，低于6.8nmol／L（3ng／ml）。

1.4 铁粒幼细胞性贫血诊断标准 诊断依据有：小细胞低色素或呈双相性贫血，骨髓红系明显增生，细胞内、外铁明显增多，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现；血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力下降。

1.5 方法 受试者采集空腹静脉血，置于EDTAK2抗凝管和血清分离管中。SYSMEX HST 402（SP－1000i）进行血液分析测定；Rio－Rad高效液相色谱仪进行糖化血红蛋白测定；Beckman－coulter LX－20全自动生化分析仪进行血清铁、铁蛋白测定和血糖测定。

2 结果

结果见表1、表2。

表1 三个贫血组与正常对照组各检测指标比较

表2 三个贫血组HbA1c与其他各检测指标的相关系数r值

3 讨论

糖化血红蛋白（HbA1c）是由葡萄糖与HbA的β链N末端缬氨酸残基缩合而成，HbA1c的形成是不可逆的，其浓度与红细胞寿命（平均120天）和该时期内血糖的平均浓度有关，不受每天葡萄糖水平波动的影响，也不受运动或食物的影响，所以HbA1c反映的是过去6－8周的平均血糖水平，可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室指标。HbA1c的半寿期为35天，与氧的亲和力强，影响血红蛋白的运氧能力，易导致组织（晶状体、视网膜、肾、周围神经和血管等）缺氧，故长期高血糖时组织细胞缺氧，引起糖尿病并发症。根据糖尿病控制与并发症试验（DCCT）数据显示高浓度的HbA1c是导致糖尿病微血管并发症发生发展的重要危险因素，同时该实验数据还显示每增加1%的HbA1c相当于平均增加大约1.9－2.2mmol／L（35－40mg／dL）的血糖［1］。2010年美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白作为诊断糖尿病的依据之一［5］，因此HbA1c测定在疾病的诊断，鉴别诊断，治疗监控过程中就显得尤为重要。

铁是人体必需的微量元素，对于维持细胞的正常结构和功能至关重要。人体内的铁处于稳态，这种稳态由多种功能蛋白经过复杂的吸收、排泄、储存过程来调节。虽然铁是人体必需的微量元素，但铁过量产生的氧化应激对人体是有害的［6］。本文主要讨论铁作为合成血红蛋白的重要原料，对HbA1c测定的影响就更加突出。缺铁性贫血（IDA）是最常见的铁缺乏性贫血，IDA是由于体内贮存铁耗尽，血红蛋白合成减少造成的。巨幼细胞性贫血（MA）是维生素B12和（或）叶酸缺乏，细胞DNA合成障碍，导致的细胞发育障碍，在骨髓铁染色中也常表现为细胞内铁和细胞外铁的升高，在血清中常发现血清铁高于正常水平。铁粒幼细胞性贫血（SA）是多种原因引起的血红素合成障碍，造成铁利用障碍，引起血红蛋白合成不足，由于这种铁利用障碍造成铁在体内聚积形成铁过量状态（Iron overload）。

本文结果显示缺铁性贫血（IDA）患者的HbA1c明显高于正常对照组，验证了Erkan Coban［2］关于缺铁性贫血引起非糖尿病患者HbA1c升高的结论，Kunihiko［3］关于妊娠晚期女性的生理性缺铁性贫血所引起的HbA1c升高的结论。IDA可导致HbA1c升高，IDA的HbA1c与 MCH、MCV、MCHC、RBC、Hct、Hb、血清铁及转铁蛋白饱和度呈负相关，与总铁结合力呈正相关，与空腹血糖、铁蛋白无线性相关关系。说明铁缺乏状态与HbA1c关系密切，但目前缺铁性贫血患者的HbA1c升高的具体原因还不清楚，El－Agouza［4］认为 HbA1c的水平反应的是 HbA与血糖之间的平衡关系，如果血糖持续性的升高，而血红蛋白的减少就会导致糖基化水平的升高，使HbA1c水平升高。依据本文结果显示HbA1c升高的原因还可能与红细胞数量减少和铁缺乏状态有关。巨幼细胞性贫血（MA）患者的HbA1c与正常对照组无明显差异，MA的HbA1c与MCV呈正相关，与血清铁无相关关系。铁粒幼细胞性贫血（SA）患者的HbA1c明显高于正常对照组，SA与血清铁及转铁蛋白饱和度呈正相关。虽然这两种贫血的血清铁水平均高于正常水平，且SA血清铁明显高于MA的水平，SA血清铁与HbA1c呈现正相关，但MA血清铁与HbA1c无相关关系，说明铁过量状态也与HbA1c关系密切，但是这种相关关系可能与铁过量程度有关。有研究发现［7］，血清铁处于过量的水平时与胰岛素抵抗显著相关，也有研究认为［8］，持续存在的铁过量状态增加了患胰岛素抵抗和糖尿病的风险，可能是由于铁过量造成的机体铁中毒损伤胰腺引起的。

依据美国糖尿病学会（ADA）2010年推荐的糖尿病诊断标准，已经将HbA1c≥6.5作为诊断依据之一［5］，所以基于HbA1c作出诊断结论和治疗方案之前，应首先测定体内铁代谢状态，以免对患者造成误诊或者过度诊断。本文的结果显示缺铁性贫血患者的HbA1c明显高于正常对照组，这就为没有良好控制血糖并且合并缺铁性贫血的糖尿病患者的及时诊断带来了麻烦。因此结合HbA1c、血液分析和铁代谢检测对糖尿病患者，特别是合并缺铁性贫血的患者进行分型诊断，鉴别诊断，阶段治疗就显得更加尤为重要。有文献报到铁剂治疗纠正缺铁状态对合并缺铁性贫血的糖尿病患者升高的HbA1c具有降低的作用，同时也会增加HbA1c作为辅助诊断和监测工具的可靠性［2］。本文结果发现，铁粒幼细胞性贫血也能使HbA1c升高，巨幼细胞性贫血的HbA1c水平却与对照组无显著性差异，因此对于铁过量状态的分析也同样重要，有文献报道［9］这种铁过量的状态能引起胰岛素抵抗，进而发展为糖尿病，也有实验数据显示［10］，2型糖尿病患者的血清铁水平往往是升高的，这就提示我们需要关注铁代谢状态对HbA1c测定影响。

综上所述，铁作为重要的微量元素，无论铁缺乏状态还是铁过量状态都会导致病理状态，引起HbA1c的改变。另外铁代谢状态对于HbA1c影响的具体机制还有待进一步研究证实。

［1］Giuseppe Lippi，Giovanni Targher.Glycated hemoglobin（HbA1c）：old dogmas，a new perpective［J］.Clin Lab Med，2010，48（5）：609.

［2］Erkan Coban，Mustafa Ozdogan，Aysen Timuragaoglu.Effect of iron deficiencyanemia on the levels of hemoglobin A1cin nondiabetic patients［J］.Acta Haematol，2004，112：126.

［3］Kunihiko Hashimoro，Sanai Noguchi，Yasuhiko Morimoto，et al.A1cbut not serum glycated albumin is elevated in late pregnancy owing to iron deficiency［J］.Diabetes Care，2008，31（10）：1945.

［4］El－Agouza，Abu Shohla，Sirdah M.The effect of iron deficiency anemia on the levels of hemoglobin subtypes：possible consequences for clinical diagnosis［J］.Clin Lab Hacmatol，2002，24：285.

［5］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2010［J］.Diabetes Care，2010，33：S11.

［6］Rouault T A.The role of iron regulatory proteins in mammalian iron homeostasis and disease［J］.Nat Chem Biol，2006，2：406.

［7］Papanikolaou G，Pantopoulos K.Iron metabolism and toxicity［J］.Toxicol Appl Pharmacol，2005，202：199.

［8］Fernandez－Real J M，Moreno J，M，Ricart W.Circulating retinolbinding protein－4concentration might reflect insulin resistanceassociated iron overload［J］.Diabetes，2008，57：1918.

［9］Fernandez－Real JM，Lopez－Bermejo A，Ricart W.Iron stores，blood donation，and insulin sensitivity and secretion［J］.Clin Chem，2005，51：1201.

［10］Forouhi NG，Harding AH，Allison M，et al.Elevated serum ferritin levels predict new－onset type 2diabetes：results from the EPIC－Norfolk prospective study［J］.Diabetologia，2007，50：949.