剥脱综合征性青光眼30例临床分析

李 丹，李 弘＊，胥利平，李秀昆

（1.大连大学附属中山医院 眼科，辽宁 大连116000；2.吉林大学中日联谊医院 电诊科，吉林 长春130033）

剥脱综合征性青光眼（peseudo exfoliation glaucoma，PEG）也称剥脱性青光眼，是继发于剥脱综合征（exfoliation syndrome，ES）的一种青光眼类型。扩瞳后可见晶状体前囊表面沉着物的3个区［1－3］。本病无明显病因［4－9］，多无自觉症状，发病时已出现明显视功能损害，目前疗效较差。现将我院2006年1月－2011年6月收治的PEG30例42眼作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2006年1月－2011年6月确诊为剥脱综合征性青光眼的患者30例42眼。其中女性14例14眼，男性16例28眼，年龄56～87岁，平均年龄73.09岁，双眼发病者8例，单眼发病者26例。其中36眼为开角，5眼窄Ⅱ，窄Ⅲ—Ⅳ为1眼。诊断标准：所有患者的瞳孔缘均有典型的灰白色小片状碎屑，散瞳后可见晶状体前表面中纬线区、虹膜表面、前房角、悬韧带或者睫状突上，有不同程度的灰白或者蓝白色无定形蛋白质碎屑物积聚。有的扩散到Schwalbe线［2］。并且眼压均高于正常值，均有不同程度的视神经和视野损害。排除依从性差得患者，长期不随诊的患者，对存在影响IOP读数精确性及可靠性的疾病（如伴发眼炎、之前有眼手术史、甲状腺眼病）的患者不纳入该研究组中。

1.2 方法

1.2.1 入选患者在治疗前都接受了以下检查 （1）标准对数视力表远视力（包括矫正视力）；（2）裂隙灯检查，其中包括：角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体、前房、前玻璃体等；（3）直、间接眼底镜检查眼底，并记录眼底、杯盘比；（4）前房角镜检查，根据Scheie分类法分级；（5）Canon非接触眼压计查眼压；（6）采用APS－6000C全自动视野计 ，查双眼视野 ，评判视野结果。从轻到重依次为（旁中心暗点、弓形暗点、重度弥漫性压陷）；（7）UBM检查房角，晶状体悬韧带有无断裂，晶体是否有脱位情况。

1.2.2 根据眼压、视神经和视野情况将患者分为2组，药物治疗组、手术治疗组。42眼中12眼单纯眼压升高，视野显示生理盲点轻度扩大。26只眼行白内障超声乳化吸除＋人工晶体植入术联合小梁切除术。

1.2.3 治疗后接受以下检查：（1）标准对数视力表远视力（包括矫正视力）；（2）裂隙灯检查，其中包括：角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体、前房、前玻璃体等；（3）直、间接眼底镜检查眼底，并记录眼底，视网膜动、静脉及杯盘比；（4）术后每3个月—半年随诊双眼视野，观察视野有无进行性改变；（5）治疗后随诊眼压及定期复查视野。

2 结果

2.1 治疗前检查结果

视力：矫正视力＜0.3者23眼，矫正视力≥0.3者11眼，矫正视力＞0.5者8眼。

眼压：初诊眼压：22～60mmHg（平均37.1±9.58）。

裂隙灯检查：裂隙灯下见瞳孔区有灰白色碎屑物的有42眼，扩瞳后可见晶状体表面剥脱物质沉积呈3个区分布。晶状体均有不同程度混浊，42眼中超过Ⅱ级程度混浊占94%。

眼底检查：眼底窥不清的有22眼，视盘C／D为≥0.6者13眼。

房角检查：42眼中36眼为开角，5眼窄Ⅱ，窄Ⅲ—Ⅳ为1眼。前房角有明显细小灰白脱屑物37眼。

UBM检查：42眼中有27眼进行了 UBM检查，发现房角、晶状体悬韧带、晶状体赤道部、虹膜及睫状体不规则中强回声，提示剥脱物质的沉积。

视野检查：采用SPA视野计进行检查视野，42眼中，5眼视野记录缺失，16眼视野生理盲点轻度扩大，其余不同程度的呈现弓形暗点及重度弥漫性压陷。

2.2 治疗后视力情况 对16眼用降眼压药物后视力观察，矫正视力＜0.3者7眼，矫正视力0.3～0.5者6眼，矫正视力＞0.5以上者3眼。对部分患者白内障成熟期给予行白内障摘除＋人工晶状体植入联合小梁切除术治疗。术后矫正视力＜0.3者4眼，术后矫正视力0.3～0.5者7眼，术后矫正视力＞0.5以上者15眼。

2.3 治疗后眼压情况

2.3.1 药物治疗组16眼，用药前平均眼压22～45 mmHg（平均眼压27.87mmHg），用药后眼压12～30mmHg （平均眼压19.51mmHg），降幅度为8.36mmHg。

2.3.2 手术治疗组，初诊时眼压23.67～37.04 mmHg（平均29.84mmHg）手术治疗后一天测眼压，眼压平均15～27mmHg（平均眼压18.56）mm－Hg。降幅为11.28mmHg。术前术后眼压比较差异极显著（P＜0.01）。在药物治疗后其中2例4只眼因为个人原因拒绝手术治疗，其视野在随访过程中，进行性下降，后又行白内障摘除＋人工晶体植入术联合小梁切除术，术后视力0.12，眼压正常。手术组中术后查视野，发现旁中心暗点3只眼，弓形暗点、象限缺损4只眼，管状视野3只眼，仅残存颞侧视岛者2只眼，其中发生青光眼性视野损害者12只眼 ，占手术组眼总数的45.38%。随访结果见表1，随访最长5年，最短2年，平均随访2.36年。

表1 随访观察结果（平均）

3 讨论

剥脱综合征（exfoliation syndrome，ES）自1917年被Lindberg首次提及，他观察到在慢性青光眼的患者中有近一半患者瞳孔缘有浅灰色或淡蓝色碎屑样物附着。1925年vogt认为剥脱的物质来源于晶体囊膜，因此将本病命名为囊膜性青光眼［6－10］。经过1954年Dvorak－Theobald提出假性剥脱综合征并与真性剥脱综合征鉴别，到1956年Sunde把此病命名为剥脱综合征并沿用至今。剥脱综合征同时合并的青光眼称为剥脱性青光眼。在1979年Eagle提出此病是由异常的细胞合成异常的基底膜，从而产生剥脱物质，由房水携带而循环至眼的各组织（晶状体囊膜外、睫状体、小梁网、虹膜和结膜血管周围等）属于多源性［11］，也由此说明晶体不是剥脱物质的唯一来源。本病男性患病率高于女性，发病率随年龄增长而呈增多趋势［12－13］，Young在2004年对500例≧60岁患者筛查中发现其患病率为0.4%［16］，本次30例42只眼中患者年龄56～87岁，平均年龄73.09岁，与文献报道本病发病随年龄增长而增加相符。另外高眼压及视神经、视野损害者在患剥脱性青光眼的概率随时间增加［13－15］。近年来有研究证实了剥脱综合征与遗传因素有很大程度关系［17－20］，但在2代或2代以上普查比较困难。

关于剥脱性青光眼的发病机制尚不十分清楚，目前认为剥脱物质可能由于衰老的内皮细胞丧失了与基底膜合成的能力从而脱落。部分学者认为剥脱性青光眼是一种继发性开角型青光眼。研究显示，原发性开角型青光眼（POAG）是以临管区斑块物质增加及小梁网细胞结构改变为特征，而剥脱性青光眼与正常人相比无结构方面的差异，仅存在剥脱物质的积蓄。因此他们的发病机制是不同的，治疗手段的需求亦不相同。剥脱性青光眼多为开角型青光眼，也有少数闭角型青光眼。剥脱性青光眼多为开角型青光眼，也有少数闭角型青光眼。有报道［21］我国50岁以上ES合并青光眼患病率30%，其中77.8%为开角型，22.2% 为闭角型。本组病例中84.73%为开角，15.27%为闭角。

剥脱综合征性青光眼一般无明显自觉症状，病程缓慢，最长可达20年，本文病例中所有患者就诊原因均为视力下降，另外剥脱综合征并发的青光眼对药物反应不明显，眼压难以得到控制，视野损害会进行性发展，多数需联合小梁切除手术治疗［22］。有专家学者认为行白内障手术即可解决眼压问题，但在中华眼科学1786页指出单纯行白内障摘除术不能根本解决眼压问题，因术后玻璃体前膜上仍继续不断的有剥脱物质沉着。因此本组病例中除16眼早期轻微的、视神经损害不严重的患者选用药物治疗。其余26眼均采取青白联合术式。优点是一次手术即可控制青光眼的继续进展，避免了分次手术给患者带来不必要的思想压力和经济负担。本组病例中42眼患者晶体均有不同程度混浊。其中26只眼白内障成熟期，因此要求术者进行白内障手术时，注意超声乳化过程中能量大小的掌握，避免晶体悬韧带离断引起晶状体不全脱位或脱位［23－25］。在手术前应反复对患者及家属交代手术风险性，术后也应密切观察和随访患者视力，眼压情况 。

超声乳化吸除清除了眼前节特别是小梁网的剥脱物质增加了房水的流出，而小梁根切降眼压效果显著。所以，本文对26只眼实行了青白联合手术，术后矫正视力 ＜0.3者4眼，术后矫正视力0.3～0.5者7眼，术后矫正视力＞0.5以上者15眼。术后眼压平均15～27mmHg（平均眼压18.56mm－Hg）。降幅为11.28mmHg。手术后检查视野，发现旁中心暗点3眼，弓形暗点、象限缺损4眼，管状视野3眼，仅残存颞侧视岛者2眼，其中发生青光眼性视野损害者12眼，占手术组眼总数的45.38%。随访期间眼压控制良好。视野及视神经无明显变化。

综上，剥脱综合征性青光眼在临床上并不罕见，其临床表现较为复杂，如何能够早期发现并根据其临床表现选择正确的治疗方法，对减少其并发症发生，避免视功能的进一步恶化有着重要的意义。通过我们的研究，希望能使更多的眼科临床医师进一步认识此病，虽然本研究样本量有限，但仍能说明一定问题。相信随着医学水平的不断进步，如何更早对剥脱综合征性青光眼进行诊断及正确的治疗将逐步得到解决。

［1］李凤鸣主编.《中华眼科学》［M］.（1784—1786）.

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