低分子肝素联合前列地尔对高原心脏病顽固性心衰患者QTd及PSAP的影响

邓翠东，李方安，赵 茂

高原心脏病（high altitude heart disease）以慢性低压低氧引起的肺动脉高压（hypoxic pulmonary hypertension，HPH）为基本特征并有右心室肥厚或右心功能不全。晚期出现右室肥厚扩大、全心衰，伴有恶性心律失常，表现为顽固性心力衰竭，为海拔3 000m以上高原藏族老年人群常见病和死亡原因之一。QT离散度（QTd）反映心室肌复极的不均一性，发生室性心动过速或室颤患者的QTd显著增大，重度心力衰竭时QTd增大更加明显［1］，QT离散度可作为预测高原心脏病恶性心律失常的一个重要指标［2］，高原心脏病患者QTd干预变化报道不多。本文旨在观察低分子肝素、前列地尔对QTd、肺动脉收缩压（PASP）的影响，并探讨两者的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2011年5月阿坝州人民医院住院治疗的高原性心脏病顽固性心衰患者64例，分为治疗组和对照组，其中治疗组34例，男24例，女10例，年龄56岁～80岁（61.5岁±12.0岁）；对照组30例，男21例，女9例，年龄52岁～78岁（60.2岁±11.0岁）。所有病例诊断均符合1995年中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会推荐的《我国高原病命名、分型及诊断标准》［3］，均有颈静脉怒张，肝脏肿大，顽固性水肿，尿少等体循环淤血和右心功能不全体征，并排除冠心病急性心肌梗死、风湿性心脏病、先天性心脏病、心房纤顫、慢性阻塞性肺病所致肺心病、双下肢静脉血栓的患者。两组患者性别、年龄、病情程度差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均给予常规治疗，包括保持呼吸道通畅、氧疗措施、控制感染、化痰祛痰、解痉平喘、活血化瘀，利尿减轻心脏负荷、强心、纠正水盐酸碱紊乱等处理。治疗组在常规治疗的基础上加用低分子肝素钙（商品名：尤尼舒）5 000U皮下注射，1次／12h，14d为1个疗程，给予前列地尔注射液20μg静脉注射，1次／日，共14d。

1.3 观察指标 观察治疗前后QTd、心率、心律、呼吸、血压、日尿量，主要临床症状和体征的改善时间，体循环淤血的变化；血气分析血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）；心脏超声测定PASP的变化；同时观察两组是否有出血、血小板减少、低分子肝素药物过敏或其他不良反应。

1.4 QTd测量方法 做同步12导联心电图测定QTd，由一固定医师进行测量，QT间期起点以同一心动周期中Q波最早起点为准。T波终点判定用以下几种方法：①U波存在时，取T波与U波交界的最低点。②T波回到等电位线或TP段的交点。③T波下降支切线与等电位线的交点。双向T波以终末T波回到等电位线为准。在同一次测量中采用同一方法。12导联中，每个导联测量3个心动周期的QT间期，取其平均值。当某一导联T波不清时则删去该导联，但总的测量导联数不少于7个。QTd即为12导联中最大与最小QT间期之差。QTd的校正值没必要计算，因为在以往的研究中发现，心脏复极离散度的参数校正率可能是不必要的，甚至会扭曲QTd的本身价值和QTd的预测价值［4，5］，也有临床研究表明，QT是独立于心率的，因为心率增加本身就可以增加死亡率［6］。

1.5 统计学处理 使用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内试验前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。单因素相关分析用Pearson相关系数表达，并用多元逐步回归分析独立相关因素。

2 结 果

2.1 两组治疗前后QTd、PASP的比较 两组治疗后QTd均较治疗前有下降（P＜0．05或P＜0．01），但治疗组下降程度优于对照组（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组治疗前后QTd、PASP比较（x±s）

2.2 QTd与PASP相关性分析 治疗组治疗后QTd较治疗前QTd显著缩短，并与PASP的下降呈正相关（r=0．51，P＜0.01）。

2.3 QTd水平与恶性室性心律失常的关系 64例患者中，QTd≤55ms者14例，有偶发的室性心律失常；QTd为55ms～75ms者38例，发生潜在恶性室性心律失常25例；QTd＞80ms以上者12例，均出现恶性或潜在恶性室性心律失常。

2.4 不良反应 两组均未发现全身不良反应，治疗组有1例患者出现注射低分子肝素的部位皮下淤斑，3例静脉注射前列地尔时出现注射局部有发热感，均未影响治疗。

3 讨 论

高原性心脏病的发生是由于慢性缺氧所致。机体由于慢性缺氧导致低氧性肺动脉高压。慢性缺氧，刺激红细胞生成增多，血管内皮损伤，前列环素生成减少，导致了肺小动脉微血栓形成，诱发和加重HPH［7］。有报道高原地区的人凝血因子X、Ⅻ、V、Ⅷ先后增高，凝血时间和凝血酶原时间均缩短，同时伴有红细胞比容明显增高，使血液处于高凝状态，从而更容易造成多脏器血栓形成［8，9］。以上综合因素可引起右心室肥厚，甚至左右心室均肥厚，加重全心功能不全，导致心衰不易控制。本研究所有病例中，都表现出严重的低氧血症，无明显二氧化碳潴留，所以高度怀疑慢性肺动脉栓塞的存在，患者心衰都较重，未能完成CT肺血管造影。

QT离散度是一个较好的评价心脏复极的同步性和自主功能的指标。随着心脏复极不同步性的增加，心室恶性心律失常的风险增加。有临床研究表明高原地区成人高原性心脏病患者QT离散度比同地区正常成人明显高［10］，高原心脏病患者恶性及潜在恶性室性心律失常的检出率明显高于健康对照组［2］，本组资料也证明了这一点，说明高原心脏病患者存在着心肌电不稳定性，QTd越延长，发生室性心律失常的可能性越大。本组研究资料发现QTd＞80ms以上者，均出现恶性或潜在恶性室性心律失常。心肌肥厚又因长期低氧缺血而致纤维组织增生及小灶性坏死等改变，加重了心肌电生理紊乱，导致心肌复极的不同步性和心电不稳定性的增加，并发顽固性心衰患者由于上述多种机制的叠加，使QT离散度显著增大，明显增加室性心动过速和心室颤动发生率，QT离散度可作为预测高原性心脏病合并顽固性心衰患者发生室性心律失常的一个重要参考指标。因此，高原心脏病顽固性心衰在对症支持治疗的同时，予以必要的改善高黏血症、减轻肺动脉高压的治疗尤为必要。本研究结果显示，在综合治疗的基础上加用低分子肝素及前列地尔治疗高原性心脏病顽固性心衰，取得短期良好的临床疗效，使心衰的症状、体征，动脉血氧分压均有明显改善，肺动脉收缩压和QT离散度显著降低（P＜0.01），PASP的下降与QTd的缩短呈正相关，其机制可能是多方面的。低分子肝素具有明显的抗凝、抗血栓作用，生物利用度高，半衰期长，无明显的出血倾向，可减轻肺动脉压，改善泵功能，减少肺水肿，增加通气和提高氧利用率，从而使动脉血氧分压增加，而低分子肝素分子富载阴离子，在扭转高原性心脏病高凝状态的同时，对其不稳定的电活动有改善作用。前列地尔为一种脂微球载体制剂，减少了它在肺内的灭活［11］，从而维持长时间药效，且脂微球以其特殊的亲和力，使前列腺素E1，可选择性作用于肺血管、收缩的肾脏微小动脉，使肺动脉压降低，右室做功得以改善，改善肾脏微循环，提高肾小球滤过率，从而达到治疗心衰的目的。说明两药联用能抗栓，改善肺泡通气，提高氧分压，明显降低肺动脉压力，改善心功能，降低QT离散度，并且未见明显不良反应，值得高原地区临床应用。

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