现代“辨证论治”与张仲景“辨病脉证并治”的思辨模式

闪增郁 陈燕萍

(中国中医科学院医学实验中心，北京市东直门内南小街16号，100700)

《伤寒杂病论》“辨病脉证并治”的思辨模式，体现了仲景中医学的思维逻辑，是医圣的精华所在。而现代业界则高举“辨证论治”的旗帜，将其称之为中医的特色和优势，且认为“辨证论治”是医圣张仲景在《伤寒杂病论》中所创。我们认为，去掉了“病”和“脉”这两个关键分类元素，今天的“辨证论证”已远离仲景“辨病脉证并治”的思辨模式，扰乱了中医科研和临床思维逻辑，影响了中医学的健康发展。

1 “辨病脉证并治”是仲景对疾病“逐级分类”的治病模式，“病”的等级高于“证”

在仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中，“辨病脉证并治”的中医思维逻辑贯穿始终。“辨病脉证并治”的高明之处在于重视疾病分类中的等级概念。

医圣采用的“辨病脉证并治”的治病模式，说明其在临床诊病时，首先区分的是“病”，在辨清“病”这一级母分类的基础上，再据脉、症进行细分类(子分类)——辨证，正是这种逐步分级分类的模式，体现了医圣在诊断上的大局观和精准度，也是疗效可靠的重要基础。其思维逻辑为“病→脉→证→治”。

逐级分类是仲景智慧的集中体现。例如:在“辨太阳病脉证并治上”中，母分类是对太阳病的定义，而“中风”“伤寒”则是太阳病的子分类，见图1。

图1 张仲景对疾病按等级进行分类的诊病模式图示

2 “辨证施治”“辨证论治”提法的由来和本意

“辨证施治”的最早提法，见于明代医家周慎斋(约公元1508－1586年)《周慎斋遗书》的卷二内，有一节用“辨证施治”作为标题［1］。

我们查阅该书后发现，周氏所倡导的辨证施治，同样是在病的基础上的辨证，如对于泄泻的辨证:“凡泄泻属脾宜燥，脾恶湿也。属肾宜润，肾恶燥也。肾之泄泻，失闭藏之令，不能收摄二便也。”周氏在泄泻的基础上，进一步(辨证)细分类为属脾(宜燥)、属肾(宜润)。

周氏之所以提出“辨证施治”，是针对当时医生“见病医病”不再继续辨证(细分类)的状况而提出的。周氏指出“见病医病，医家大忌”。周氏“辨证施治”的本意是强调治病求本，“惟见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣”。而这个本，则是以“因”为分类条件的:“本必有因，或因寒热，或因食气，或因虚实，或兼时令之旺衰，故治寒者温之，热者清之，食者消之，气者通之，实者平之，虚者补之，再兼时令之味，而病已矣。”说明周氏在“辨病”的基础上，根据“寒、热、虚、实及时令”等对“病”进行再分类——辨证。

可见，“辨证施治”一词的发明者，仍然是在仲景《伤寒杂病论》“辨病脉证并治”的思辨模式框架范畴之内的。

至于“辨证论治”专门术语，现今见载的最早文献是清代《医门棒喝》(1825年著)。在周氏提出“辨证施治”200多年后，章楠在此书卷三“论景岳书”中提出的。原文为:“凡治伤寒、瘟疫，宜温补者，为其寒邪凝滞，阳不胜阴，非温不能行，非温不能复也……即此数则观之，可知景岳先生不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉?”［1］这是针对张景岳治疗伤寒、瘟疫不注意辨证而写到的。我们又查阅了《医门棒喝》，在该段的前一页，有“伤寒瘟疫，俱外侮之证”“此欲辨之，惟脉为主。”以及在“虚损论”篇首，章氏有“治虚损者，先辨阴阳，次分上下”的论述。章氏先说“伤寒瘟疫，俱外侮之证”，然后说景岳“竟将伤寒、瘟疫同作一病而用补法”，最后说“景岳先生不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉?”

由此我们可以得出两点重要结论:第一，由“伤寒瘟疫，俱外侮之证”“竟将伤寒、瘟疫同作一病”，说明章氏时代的“证”和“病”是同义词，可互相替代。其次，说明章氏诊病思辨模式同样遵循了仲景对疾病“逐级分类”“辨病脉证并治”的治病模式。由此可见，“辨证论治”提法的本意是强调要遵从仲景“辨病脉证并治”的治病模式。

3 现代的“辨证论治”已远离仲景“辨病脉证并治”的诊疗模式

现代中医学则认为:“辨证论治”是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。又称辨证施治。包括辨证和论治两个过程。“辨证”就是把四诊(望诊、闻诊、问诊、切诊)所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。

从上述论述以及目前的教学、临床、科研现状可以看出，现代中医学已经将“辨证”放在比“辨病”更重要的位置上了。问题也是由此产生的，因为这样就忽略了“病”这个第一级分类背景，过分强调了“证”这个二级分类，背离了仲景“病→脉→证→治”的诊疗逻辑。这一点从中医诊断学(第七版)教材上也可看出。教材上篇为“诊法”，中篇为“辨证”，下篇为“诊断综合运用”。最大的问题是，没有在“辨病”这个主干基础上进行“辨证”。从仲景的《伤寒杂病论》可以看出，“辨证”的前提和基础是首先“辨病”，“病”是主干，“证”是主干上的分支。分不清主干的分支，必定给有针对性的治疗造成巨大障碍。对“辨证论治”理解上的偏差，导致了中医临床诊疗逻辑上的思维混乱，造成了目前中医临床思维能力不强。

丢掉了“病”和“脉”这两个分类的关键因素，则去掉了母分类这一级分类，造成子分类所属关系的混乱，是“辨证论治”提法的问题所在。“辨证论治”的提法，使得本属于不同母分类的子分类，被放在了一起。分类逻辑的混乱，必然导致分类结果的混乱。随之而来的，必然是临床疗效的下降。而临床疗效，是一个医学体系的生命线。这种混乱从已发表的论文题目中就可见一斑，“试论辨因论治”“中医临床中的辨证与辨病之管见”“用审机定治取代辨证论治”“中西医结合看辨证论治和辨病论治概念的误区”等。思维逻辑的混乱对于一个学科的健康发展是致命伤。

“辨病脉证并治”提法使人们的注意力顺序为“病→脉→证→治”，所以仲景将“病→脉→证→治”作为思辨逻辑顺序和重点。而“辨证论治”的提法，使得人们的注意力变成了“证→治”，所以现代中医将“证→治”作为研究重点显然是有问题的。结论是:现代的“辨证论治”已远离仲景“辨病脉证并治”的诊疗模式。

4 中医脉学的现代发展受到严重影响与过度强调“辨证论治”有关

中医脉诊面临失传困境的现状，与过分强调“辨证论治”有直接关系。“脉”本来是仲景“辨病脉证并治”诊疗体系中的一个关键分类因素。在强调“辨证论治”的今天，中医师则强调“四诊合参”来弱化脉诊，或掩饰自己在脉诊能力上的不足。而若遵循仲景的“辨病脉证并治”诊治模式，则必须直面“脉”这个关键分类元素。

在今天的中医科研立项中，我们查阅了近3年国家自然科学基金招标指南，“证”的研究始终是资助的重点，却见不到“脉”的踪迹。在中医现代化的大背景下，多年来，在中医科研单位开展基因组学、蛋白质组学成为热门，而开展中医脉学研究反倒成为非主流的工作。不过，这也与目前业界及管理层对中医学的认识相符合。

5 我们在脉学研究方面的努力

国医大师陆广莘先生曾表示，中医利用现代科技的能力太低。其实，近30年来，中医科研和临床，已购买了大量先进的仪器设备，但却对中医学自身的发展所起的促进作用有限。

我们分析，原因在于阴阳不配套。即:现代设备的设计思想和目的是为了满足现代医学的需求，在中医科研中便会处于“孤阴不生”的状态。中医学有着丰富的诊疗思想和方法(中医——阳)，却急需为自己需求而制作的现代工具(中医——阴)，导致了“独阳不长”的局面。

图2 弦脉脉图

图3 滑脉脉图

因此，缺乏源于中医学思想与方法，遵循“病→脉→证→治”逻辑，融入现代技术的诊疗仪器，是目前制约中医发展的一个关键所在。

近年来，在国家“十一五”科技支撑计划的资助下，我们在中医脉诊信息采集与分析技术方面开展了一些工作，建立了较完善的工作平台。我们自主研制的“高精度智能机械手中医脉诊信息采集分析系统”还获得了全国发明专利博览会银奖，根据中医同身寸原理定位寸、关、尺。较好地解决了脉诊定位标准化与个体化的矛盾，实现了“动态标准化定位”。

现在，我们已经能够通过传感器获得稳定可靠的脉诊信号，左、右手，寸、关、尺六部脉的弦脉和滑脉的脉图见图2、图3。从图中可以看出:1)弦脉和滑脉的脉图波形明显不同，2)无论是图2，还是图3，两手六部脉的波形也各有特点，说明中医通过寸口切脉判断人体内部脏腑功能是有根据的。也说明张仲景将“脉”作为一个在“病”下细分类(证)的关键，是合理有据的。

以我们研制的脉诊研究仪器作为平台，获得了北京市自然基金的资助，将开展“平人四时脉图特征”的研究，研究结果将及时进行报告。

6 重提“辨病脉证并治”是中医学健康发展的拐点

现在常说“辨证”是“论治”的前提和基础，却忽视了“辨证”的大前提和重要基础是“辨病”，有舍本求末之嫌。

仲景被历代中医尊称为医圣，被视为中医临床的楷模，其临床思辨模式“辨病脉证并治”同样应该得到尊重和弘扬。

而现代中医却高举“辨证论治”的旗帜，造成业界和管理层过度关注“证”而忽视了“病”。在各类科研立项中对“证”研究投入了大量的经费和人力物力，但由于忽视了“病”这个大前提，背离了仲景“辨病脉证并治”的诊疗规律，“证”的研究60年来必然不会有明显进展。也不会为临床治病提供有效的科技支撑，起到促进作用。在现代医学快速发展的今天，中医学却在过分强调“辨证论治”的背景下原地踏步，使得二者发展的差距不断增大。

“辨病脉证并治”代表了中医临床诊疗规律，1800年来一直指引着中医的临床实践，发挥了不可替代的作用。因此，重新提倡“辨病脉证并治”，可以理顺现代人的中医思维，可以使人们将注意力重新回归到“病→脉→证→治”的思维逻辑，这将是中医学健康发展的拐点。

［1］傅维康.辨证施治术语的最早见载［J］.医古文知识，2003，2:25.

［2］毕京峰，段俊国，孙巍巍.试论辨因论治［J］.江苏中医药，2008，40(12):105.

［3］张延群.中医临床中的辨证与辨病之管见［J］.湖北中医杂志，2001，23(12):11.

［4］成肇智.用审机定治取代辨证论治［J］.山东中医药大学学报，1999，23(6):408.

［5］赵洪钧，刘延伶.中西医结合看辨证论治和辨病论治概念的误区［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11(1):14.