中西医结合疗法在急性冠状动脉综合征急诊介入治疗中的应用

阎 峻 杨 敏

(1北京航天总医院心内科，北京市丰台区东高地万源北路7号，100076;2北京航天总医院中医科)

急性冠状动脉综合征(ACS)是内科急危重症之一，其病死率较高，严重威胁患者的生命健康。其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继而发生破裂、出血，在此基础上血小板黏附、聚集导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或者完全性的闭塞，最后导致严重心肌缺血，甚至心脏性猝死［1－2］。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前公认的最有效的恢复缺血心肌血供的治疗方法。然而，PCI治疗ST段抬高ACS患者可能会出现慢血流、无复流现象，术后可能会有急性、亚急性血栓形成。替罗非班是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂，通过阻断GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合，抑制血栓的形成，作用效果强，特异性高［3］，四妙勇安汤有清热解毒、活血通络的功效。本研究旨在观察替罗非班配合四妙勇安汤治疗高危ST段抬高ACS患者的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2006年9月至2012年9月在本院心内科住院的急性ST段抬高性ACS患者277例，其中，治疗组140例(男67例;女30例)，年龄(64.2±6.5)岁，对照组137例(男 101例;女79例)，年龄(62.8±5.7)岁，均于发病12h内行PCI术，2组基本临床资料(见表1)。

入选标准:年龄 28～90岁，不稳定性心绞痛(UAP)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，发病12h内，临床症状不缓解，符合冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗术的适应证。诊断标准［1］:持续性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不缓解，心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联＞0.1mV，胸前导联＞0.2mV，新发生或怀疑发生左束支传导阻滞，心肌型肌酸激酶同工酶超过正常值上限两倍，肌钙蛋白T或I升高，发病12h内。

所有患者均排除严重充血性心力衰竭;心源性休克;心脏机械并发症;既往冠状动脉旁路搭桥者;未能良好控制的高血压(＞180/100mmHg);肾功能不全(血肌酐 ＞176μmol/L(2.0mg/dL));肝功能不全(转氨酶增高超过正常值上限1倍);活动性出血;3个月内曾有过大手术外伤病史;6个月内有脑血管意外病史;贫血(血红蛋白＜90g/L)及血小板减少症病史血小板＜80×1012/L;既往有脑出血、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤病史，近期有重大手术、外伤或出血性疾病。

1.2 方法 2组PCI术前嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，植入药物涂层支架患者术后服阿司匹林300mg/d，3个月后改为100mg/d长期服用，服用氯吡格雷75mg/d至少12个月;2组PCI术中均给予肝素8000U，术后低分子肝素钙5000U皮下注射，1次/12h，疗程7d;2组均按常规使用β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂和降脂等药物;治疗组PCI术中导丝通过病变后冠脉内注入盐酸替罗非班10μg·kg－1，之后静脉维持量 0.1μg/(kg·min)泵入24～36h，同时服用加服四妙勇安汤(药物组成:金银花60g，玄参60g，当归30g，甘草15g)，水煎服，每天1剂，治疗30天。

PCI采用桡动脉入路，由熟练的心脏介入医师进行;处理罪犯病变。术后罪犯血管开通，残余狭窄＜30%;TIMI血流2级以上;无死亡、急诊CABG、急性肾功能衰竭、脑卒中等并发症。

1.3 观察指标 1)观察PCI术后梗死相关冠脉血流情况(按TIMI分级);2)术后30d内出血并发症例数;3)术后30d内主要不良心脏事件(MACE)的发生情况，包括:心源性死亡、非致死性心肌梗死及再发心绞痛。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS11.0软件进行，计量资料以(±s)表示，组间比较用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 2组临床资料比较患者在年龄、性别构成、合并高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟、病变血管数目等方面差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

2.2 2组血管造影结果TIMI血流的比较 IRA血流情况对照组137例PCI术后IRA血流TI2MI3级111例(81.02%)，血流TIMI2级22例(16.06%)血流 TIMI1级4例(2.92%);替罗非班组140例血流TIMI3级128例(91.43%)，血流TIMI2级10例(7.14%)，血流TIMI1级，2例(1.43%)，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。(见表2)。

表1 对照组与替罗非班组患者一般资料(±s，%)

表1 对照组与替罗非班组患者一般资料(±s，%)

140 137年龄(岁) 64.2±6.5 62.8±5.7吸烟 51.7 56.4高血压 57.2 58.3糖尿病 28.4 27.9高脂血症 69.9 67.3单支病变 54.5 53.9二支及以上血管病变组别 治疗组 对照组例数45.5 46.1

表22 组血管血流恢复情况的比较(n，%)

2.3 出血并发症发生率 治疗组上消化道出血3例，牙龈出血2例，便潜血1例，穿刺部位血肿2例，发生率为5.7%;对照组上消化道出血2例，咯血1例，血尿1例，穿刺部位血肿3例，发生率为5.1%。2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 2组住院期间及随访3个月主要不良心脏事件(MACE)的发生情况 2组住院和随访期间无死亡病例。对照组住院和随访期间再发心绞痛18例;治疗组再发心绞痛17例;2组住院和随访期间主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

ACS的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继而发生破裂、出血，在此基础上血小板黏附、聚集导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或者完全性的闭塞，最后导致严重心肌缺血，甚至心脏性猝死［1－2］。ACS的病死率较高，血管再灌注治疗ACS目标是尽快恢复心肌组织细胞的血液灌注。急诊PCI能迅速开通闭塞血管，作为一线治疗策略已被广泛接受。由于易损斑块的破裂可激活血小板，产生血栓，在PCI术中易碎裂、脱落，导致远端血管栓塞，并且PCI术中由于球囊、支架以及其他器械的使用导致冠脉斑破裂，使血小板激活、黏附、聚集，导致血栓形成。另外，粥样斑块中的脂质碎片、基质成分、炎症细胞、内皮细胞等黏附聚集而损伤微血管，造成心肌微循环障碍，心肌再灌注不良，出现无复流或慢血流现象，使得再发心绞痛或心肌梗死，甚至死亡。血小板在血栓形成过程中起了关键作用，因此抗血小板药物是治疗ACS的基石。目前临床常用的抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷，只能分别阻止血小板活化的一条途径，替罗非班是一种短效、快速、可逆性血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，通过阻止纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，阻断血小板的交联及血小板的聚集，起到强效抗栓治疗的效果［3－5］;同时替罗非班也阻止了血小板在激活过程中所释放的具有缩血管和炎性作用的活性物质，增加了内皮细胞介导的扩血管作用，使冠状动脉微循环得以改善，提高心肌细胞水平再灌注，改善临床症状，降低心肌损伤标志物水平从而预防冠脉血栓形成引起的急性心肌缺血事件。

中医学无ACS的病名记载，但据其发病特征、临床表现及转归等，可归属于“胸痹”“心痛”“气短”等范畴。其病位在心，其病机主要是心脉闭阻，瘀血内停，气血运行不畅，导致心脉不通，不通则痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，瘀久生热酿毒。四妙勇安汤原为治疗热毒炽盛脱疽之方，由金银花、玄参、当归、甘草组成。方中金银花甘寒入心，清热解毒，故重用为主药;玄参味苦咸寒，长于泻火解毒，为臣药;当归活血散瘀，为佐药;甘草清解百毒，调和诸药，为使药。合而用之，既能清热解毒，又能活血散瘀。炎症学说中的各种病因和介质均可归于中医毒邪的内毒和外毒，因此用解毒活血法治疗本病可提高治疗效果［2］。现代研究认为四妙勇安汤能拮抗炎症反应、抑制血栓形成及促进缺血区血管新生［6］。

本研究结果显示，治疗组98.0%的患者达TIMI血流3级，而对照组达TIMI血流3级的患者为90.9%，2组差异有统计学意义。替罗非班对血小板的抑制使病变血管远端的血流改善，从而使心肌得到充分的血液灌注。由此可见，血小板受体拮抗剂对PCI后的血流改善及临床预后有益。资料［7－8］显示替罗非班治疗中最主要的不良反应为出血并发症，这是由其药物作用机制决定的。多见为导管穿刺部位出血和血肿以及皮肤黏膜、牙龈等轻度出血，大出血及危及生命的出血很少见。实验室不良反应多为血小板计数减少、尿中有红细胞、大便潜血阳性等，停药后恢复正常;用药前后血红蛋白无明显改变，提示替罗非班配合四妙勇安汤治疗老年ACS是安全的。

［1］阳维德，郑平.非ST段抬高急性冠状动脉综合征危险分层的临床意义［J］.中国临床保健杂志，2009，12(12):164 －165.

［2］周仲瑛，蔡淦.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:142－144.

［3］王智，唐强，唐群中，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗前冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者术中TIMI血流的影响［J］.中国介入心脏病学杂志，2009，19(1):17 －19.

［4］Wamholtz A，Ostad MA，Heitzer T，et al.Effect of timfiban on peroutaneous coronary intervention induced endothelial dysfunction inpatientswith stable coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，2005，95(1):20 －23.

［5］马东星，刘惠亮，姚宏英，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性ST＇段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影响［J］.中国全科医学，2010，13(2):476 －478.

［6］孙晓波，徐惠波.现代方剂药理与临床［M］.天津:天津科技翻译出版公司，2005:1114－1115.

［7］PRISM －PLUS study investigators.inhibition of the platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor with Tirofiban in unstable angina and non－Q－wave myocardial infarction.N Engl J Med，1998，338:1488 －1497.

［8］The PRISM study investigators.A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina.N Engl J Med，1998，338:1498－1505.