根据病原菌耐药性分析抗菌药物的临床应用

朱柏珍 骆春华 李咏梅

细菌的耐药性除与社会性因素和细菌中存在的诸多耐药基因有关外，还与抗菌药物的使用强度［1-3］密切相关，同时细菌耐药存在复杂性、地区性、多变性和个体性等特点［4］，各医院应参考本地区、本医院或科室的细菌耐药监测流行病学资料，才能更加合理地选择抗菌药物治疗细菌感染性疾病。

1 资料与方法

1.1 资料来源 菌株来源于我院2011年1月1日至12月31日检验科分离的1754株病原菌，革兰阴性菌为主(1101株、占62.8%)，抗菌药物应用数据是药剂科通过医院信息系统调取。

1.2 细菌鉴定 采用MicroScan微生物分析系统进行鉴定及药敏试验。以金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希氏菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853为质控菌株，均由广东省临床检验中心提供。试验方法与判定标准按美国临床与实验室标准化研究所(CLSI)2009版的规定。

2 结果

2.1 主要分离病原菌耐药性统计 根据MicroScan微生物分析系统药敏试验结果，2011年我院主要病原菌耐药率见表1。

2.2 DDDs排序列前10位的抗菌药物统计

3 讨论

3.1 细菌耐药性分析 从表1显示，肠杆菌科细菌对泰能最敏感，敏感率达100%，大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢西丁的耐药率＜30%，分别是6.7%、14.6%、19.3%。对其他第2、3、4代头孢菌素耐药率均超过50%。肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对各种抗菌药物的耐药性较大肠埃希菌严重。非发酵菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药性更严重，对所有检测抗菌药物的耐药率均超过30%。所有的革兰阴性菌对阿米卡星的耐药率均低于对氨基糖苷类的其他抗菌药物的耐药率，这与林彩婵［5］报道的数据虽有差距，但方向一致。未检出耐万古霉素、利奈唑胺的革兰阳性菌，革兰阳性菌但对青霉素类抗菌药物的耐药率均超过80%，对头孢西丁的耐药率较低。但头孢西丁应该按照头霉素严格管理，要限制其作为围术期预防性用药。革兰阳性菌对氯霉素、利福平的耐药率较低，这可能与因其副作用大、使用频率低有关。主要病原菌的对头孢唑林的耐药率均超过80%，对青霉素也呈在较高的耐药性。因此，要提高细菌感染性疾病治疗效果，一定要了解细菌的耐药性特点，尽可能根据病原菌种类和药敏结果合理选用抗菌药物。

表1 2011年我院主要病原菌耐药率

表2 DDDs排序列前10位的抗菌药物统计

3.2 抗菌药物应用分析 从表2显示，DDDs排序列前10位的抗菌药物中有5种是头孢菌素，第2、3代头孢菌素各2种，排第一的是第2代头孢菌素中的头孢呋辛，因为头孢呋辛为一种半合成第2代头孢菌素，因其疗效可靠、毒性低、广谱、耐酶的优点被广泛用于临床［6］，头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。但我院检验科细菌鉴定药敏板中无头孢呋辛，2代头孢只有头孢西丁，而头孢西丁药理不完全与其他第2代头孢菌素相似，不可用头孢西丁的药敏结果代替其他第2代头孢菌素药敏结果。杨继红［7］报道的数据中除铜绿假单胞菌外，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对头孢呋辛的耐药率均超过60%，同时张晓梅［8］报道了临床应用头孢呋辛后的多种不良反应。因此经验使用头孢呋辛时还是要慎重。检验科也应该配合临床，增加K-B纸片法药敏，做好常用抗菌药物的耐药性监测。

DDDs排序中列第二的是第3代头孢菌素中的头孢曲松，从表1显示，肠杆菌科细菌对头孢曲松的耐药率较头孢他啶低，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢曲松的敏感性差。头孢他啶是经典的抗铜绿假单胞菌药物，但我院统计铜绿假单胞菌对其的耐药率为55.5%，已不适合作为经验用药。铜绿假单胞菌耐药率较低的是环丙沙星(39.15%)、左氧氟沙星(35.6%)、泰能(33.7%)、哌拉西林/他唑巴坦(34.7%)、阿米卡星(31.5%)，这与李耘［9］的报道有微小差异。头孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶均在DDDs排序列前10位的抗菌药物中，这与分离的病原菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌高度相关。

左氧氟沙星排在DDDs排序中的第三位，因其抗菌谱广、疗效显著、使用方便等特点，尤其是非发酵菌及多重耐药菌对其敏感率较高，临床应用频率仅次于头孢菌素。而《药品不良反应信息通报》第二十二期(2009年5月)和第三十五期(2011年1月)分别作了题为《警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应》、《关注喹诺酮类药品的不良反应》的通报。按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)(下简称《通知》)要求，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道和泌尿系统感染，其他感染性疾病的治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物，并应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

根据《通知》要求，对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，要进行预警通报;细菌耐药率超过40%的应慎重经验用药;耐药率超过50%的应参照药敏试验结果选用;耐药率超过75%的应酌情停用。2011年我院主要病原菌耐药率超过50%占多数，因此，建议临床医生应严格掌握抗菌药物指征和耐药特性，尽可能对细菌感染者留取标本进行病原学检查，根据药敏结果选用抗菌药物;检验科要加强细菌耐药监测工作，以此为参考，院感科与药剂科共同作为，暂停耐药率超过75%的抗菌药物，以策略轮换的方法来恢复细菌对药物的敏感性［10］。

［1］洪辉波，陈萍花，郭少群，等.抗菌药物的使用量与医院感染常见病原菌耐药性的相关性研究．中国药房，2010，21(42):3968-3971．

［2］钟皎，严子禾，赵文艳.我院细菌耐药性调查及与抗菌药物使用强度的相关性分析．中国抗生素杂志，2011，36(2):160-163．

［3］周舍典，周甘平，黄云平，等.我院常见病原菌的耐药性与抗菌药物的临床选用．中国药师，2010，13(9):1317-1320．

［4］徐英春，王瑶.检验与临床诊断细菌与细菌耐药分册.北京:人民军医出版社，2008．

［5］林彩婵，郑艳芬，陈升，等.我院抗菌药物应与细菌耐药性分析. 中国药房，2010，21(22):2046-2048．

［6］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学．第16版.北京:人民卫生出版社，2007:59．

［7］杨继红，李雪，周力，等.我院病原菌耐药性与抗菌药物使用的相关性分析．临床合理用药杂志，2009，2(13):62-63．

［8］张晓梅，高世芳，吕雯.头孢呋辛不良反应．中国误诊学杂志，2008，8(14):3510-3511．

［9］李耘，吕媛，王珊.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告:非发酵革兰阴性杆菌耐药监测．中华医院感染学杂志，2011，(24):44-48．

［10］郑锦坤，赖水招，高凌俊，等.我院细菌耐药性调查与抗菌药物换药策略．中国医院药学杂志，2009，29(18):1590-1592．