L型锁定板固定治疗Pilon骨折

李奎 宁宇 崔冰

1911 年，法国放射科Destot医生首先使用Pilon骨折一词。Pilon在拉丁语中指捣研用的杵，胫骨远端与之相象，所以累及胫骨远端关节面的粉碎性骨折称为pilon骨折。此骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%。常因骨折复位和固定困难而致临床治疗较为棘手。自2009年10月至2011年8月采用切开复位L型胫骨远端前外侧锁定板内固定的方法治疗新鲜有移位的Pilon骨折25例，疗效满意，现将治疗及随访结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例，男17例，女8例;年龄19～58岁，平均34岁。致伤原因:坠落伤7例，交通事故伤10例，摔伤5例，重物砸伤3例。闭合损伤22例，开放损伤3例。受伤至手术时间为1～8 d。

1.2 分类 按Ruedi-Allgower［1］分类方法，Ⅰ型:骨折呈裂纹状，但关节面没有明显移位;Ⅱ型:骨折处关节面有明显移位，但无粉碎;Ⅲ型:关节面不仅严重粉碎骨折，并且有明显移位。本组Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。其中22例合并有腓骨骨折。

1.3 手术方法 在腰麻或硬膜外麻醉下进行。气囊止血带止血。其中开放性骨折者常规进行仔细彻底清创。合并腓骨骨折者首先行外侧纵行切口，暴露出腓骨骨折端，直视下复位，应用钢板或腓骨远端解剖板固定骨折，先恢复腓骨正常长度;然后在踝关节正前方纵行切开皮肤，经胫前肌腱鞘的内侧缘分离，避免切开胫前肌的腱鞘，在踝关节上方分离充分暴露胫骨下段骨折，切开踝关节的关节囊，显露出胫骨远端的关节面。先将较大的骨折块与胫骨近折端复位并用克氏针临时固定，恢复骨折的长度，为较小的骨折块复位提供参考;然后将塌陷移位的关节面与其相连的松质骨一起向下整体撬拔整复，直视下将骨折块和关节面复位。骨折与关节面对位满意后，用L型胫骨远端前外侧锁定板固定，如果骨缺损较多，固定前取自身髂骨松质骨充分填塞植骨，C型臂X线机透视以证实骨折复位满意、关节面平整及内固定位置良好后缝合切口。如固定牢固，1 d后即开始行主、被动踝关节功能锻炼。22例闭合骨折中20例均能直接闭合切口。2例行减张缝合，皮肤均Ⅰ期愈合，3例开放损伤中，2例皮肤均Ⅰ期愈合，1例行创面植皮术后痊愈。

2 结果

本组25例患者，随访5～20个月，平均11个月。25例骨折均愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.5个月。参照Mazur［2］制定的踝关节功能评分标准，优:＞92分，踝关节没有肿张和疼痛，步态正常，活动自如;良:87～92分，踝关节有轻微的肿痛，步态正常，踝关节活动度可达正常的3/4;可:65～86分，踝关节活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，需服用抗炎镇痛药，正常步态，;差:小于65分，踝关节肿胀，行走或静息时疼痛，踝关节活动度仅为正常的1/2，跛行。25例中，优22例，良2例，可1例。优良率96%。

3 讨论

3.1 损伤机制 Pilon骨折是因高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔等引起，胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力作用胫骨远端关节面，造成胫骨远端波及关节面的压缩性或爆裂性骨折。轴向暴力或扭转暴力两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。轴向作用力是高能量暴力，其引起的Pilon骨折常造成关节面塌陷，干骺端骨质粉碎分离，软组织损伤较重，大部分合并有腓骨骨折，预后差，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，干骺端性骨折及软组织损伤较小，关节面破坏不严重，腓骨不一定发生骨折，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。踝关节受伤时的位置与骨折类型密切相关，当跖屈时较大的骨折块在胫骨后方;中立位受垂直轴向暴力时，造成前、后踝大游离骨块的“Y”型骨折或者整个关节面破坏;背伸位时在距骨作用下，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;在扭转和轴向两暴力联合作用下，干骺端多呈粉碎性骨折，同时伴有关节面嵌插，踝关节可脱位，关节变得非常不稳定。

Bartlrtt等(1999)认为，Pilon骨折的特征是:(a)胫骨远端干骺端的骨折波及踝关节面，并有不同程度的嵌插;(b)常呈粉碎、不稳定性骨折，有关节软骨损伤、关节面不平;(c)可涉及内、外、后踝骨折;(d)75% ～85%可伴有腓骨骨折［3］。有文献报道，Pilon骨折在下肢骨折中约占1% ～10%［4］。

3.2 治疗方法的选择 目前的观点是无移位的Pilon骨折仅适用于非手术治疗(石膏固定或跟骨牵引)。对于有移位的Pilon骨折则应采用切开复位固定的方法。Ruedi［5］提出Pilon骨折内固定步骤主要包括:(a)复位固定恢复腓骨的长度;(b)重建胫骨远端关节面;(c)干骺端骨缺损的行植骨;(d)胫骨内侧支撑钢板固定。固定骨折的常用方法有:外固定结合有限内固定、解剖型钢板或三叶形钢板固定等，但均存在固定不牢，不能早期活动等缺点［6］。L型胫骨远端前外侧锁定板呈解剖型，远端关节面下锁定螺钉“竹筏”式分布并向下7°成角，不仅能伏贴于胫骨远端，并可以牢固抓持Volkmann骨折块和Chaput骨块，而且对复位后的关节面可以进行坚强的支撑和固定，避免和减小复位后的关节面及植骨后胫骨高度的丢失。使解剖复位后的骨折部成为一个坚固的整体，可抵抗手术后早期活动作用于骨折端的应力，保证在早期功能锻炼时不发生骨折移位，因此术后1 d即可鼓励患者活动踝关节，避免关节僵硬及延缓创伤性关节炎的发生。

3.3 并发症的预防 影响Pilon骨折远期疗效的两大重要因素［4］是骨折的类型和软组织损伤的程度。另有研究表明，Pilon骨折的骨折不愈合率达18%，延迟愈合率高达42%，创伤关节炎发病率为54%［7］。如何有效减少和预防这些并发症，作者认为应该注意以下几点:(a)手术时机:急诊闭合的Pilon骨折局部肿胀较轻的可立即手术，局部肌肉软组织挫伤严重、肿胀明显、皮肤有张力性水疱形成的闭合骨折，如果没有骨筋膜室综合征，可先行临时外固定，等5～7 d肿胀消退后再行手术;(b)复位、植骨和固定:Pilon骨折是累及胫骨远端关节面的粉碎性骨折，关节面常有不同程度的碎裂，如果胫骨远端关节面不能解剖复位，或者复位后再移位，就很难避免创伤性关节炎的发生。对于骨缺损比较多的，尽可能在关节面下植入整块松质骨，起到坚强的衬垫。严重的松质骨压缩丢失、骨缺损植骨不充分、过早负重等因素使Pilon骨折不愈合和延迟愈合率非常高。最终会导致短缩和内翻畸形。因此对于骨缺损严重的，要充分植骨。锁定板因有成角固定，故抗拔出力较强;可以单皮质固定;相对于传统钢板，可以有效地降低I和Ⅱ期复位丢失等优点，非常适用于胫骨远端骨折的固定。L型胫骨远端前外侧锁定板设计合理，固定牢固，可以满足早期功能锻炼的要求;(c)功能锻炼:骨折坚强固定和完好的软组织是早期功能锻炼的基础，术中尽可能减小对软组织的破坏，胫前肌的腱鞘不要切开，便于早期踝关节活动。Pilon骨折主要损伤发生于胫骨下端松质骨及关节面，不能早期负重。但早期功能锻炼是Pilon骨折取得较好疗效的重要辅助方法，术后1 d应立即指导患者行主、被动踝关节功能活动，可减少关节僵硬、创伤性关节炎等关节退行性病变的发生。

图1 男性43岁，交通外伤，a术前X线，b术后正侧位X线

［1］Ruedi TP，Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury，1969，(1):92-99.

［2］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(100):894-896.

［3］顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价.中华创伤骨科杂志，2004，6(8):894-898.

［4］陆军，陈辉，李永刚.延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折.中华骨科杂志，2004，24(1):40-43.

［5］Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia.Clin Orthop Relat Res，1979，138:105-110.

［6］王兴元，王一剑，范勇，等.锁定钢板内固定在Plion骨折治疗中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10):854-855.

［7］Patteron MJ，Cole JD.Two staged delayed open reduction and internal fixtion of severe pilon fractures.J OrthopTrauma，1999，13(2):85-91.