胃癌术后早期肠内营养87例护理体会

梁俊芳 马艳玲 赵守魁 李军彦

胃癌患者术前多有营养不良状况，术中创伤比较大，术后禁食时间长，机体出现负氮平衡，明显影响术后患者的恢复，因此胃癌术后营养支持是重要的治疗措施，而早期肠内营养是其主要的发展方向。早期肠内营养不仅提供人体全部营养需要和补充肠外营养支持的不足，还能有效地维护肠道黏膜的完整性，降低肠源性感染的发生率，缩短病程[1]。本研究对2007年4月至2011年6月我院87例胃癌患者术后分别给予PN和EN，现将护理经验汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年4月至2011年6月胃癌手术患者87例，随机分为EN组43例，其中男28例，女15例，年龄52～83岁，平均 (67.9±5.0)岁;PN组44例，其中男25例，女19例，年龄49～79岁，平均(67.1±6.1)岁。两组患者在性别、平均年龄、平均体重、术前白蛋白、血红蛋白、手术方式、消化道重建方式及平均手术时间等方面的差异均无显著性。术前所有患者均经上消化道X线钡餐检查和活组织检查确诊，均行根治性手术。

1.2 营养支持方法 麻醉前由麻醉师放置颈内静脉导管。术中手术医师调整鼻肠营养管位置，毕罗I式吻合者，将空肠营养管插至Treitz韧带下30 cm空肠处;毕罗Ⅱ式吻合或Roux-en-Y型吻合者，将空肠营养管插至吻合口远端(输出段)30 cm空肠处。两组患者按照热量125.5 kJ(30 kca1)/(kg·d)及氮0.2 g/(kg·d)给予等氮、等热量营养支持。EN组术后第1天滴注生理盐水500 ml，无不良反应，第2天起应用EN输注泵给全量的1/4约500 ml，第3天增至1000～1500 ml。输入速度从25 ml/h渐增至120 ml/h，并根据患者情况及时调整滴速，液体不足部分由肠外营养补充。糖尿病应用瑞代，非糖尿患者应用瑞高营养液。PN组术中仅放置胃管，术后第1～7天由医师开具营养处方配制成3L袋经静脉输注，液体量控制在2500～3000 ml。定时检测血糖，并根据血糖测量值皮下或静脉应用短效胰岛素。术后第8天改为流质饮食，并减少一半营养支持的量，术后第10天改为半流质饮食并停用营养支持。

1.3 观察指标和检测方法 定时观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、伤口渗血、渗液和引流液的情况，并观察记录有无呕吐、返流、腹胀、腹泻、肛门排气时间等。参加医师查房，及时掌握疾病进展情况，了解医师的处理脉络，做好护理配合，并统计术后住院时间及营养支持费用。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 13.0统计软件进行分析，各组计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用t检验。以=0.05作为检验水准。

2 结果

两组患者均治愈出院，无手术死亡病例。EN组中有4例患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度和速度及对症处理后，症状消失。切口感染2例，腹壁营养管周感染1例，吻合口瘘1例，经对症处理痊愈。并发症发生率18.6%。PN组切口感染3例，切口愈合不良2例，肺部感染2例，胸腔积液3例，吻合口瘘2例，腹胀1例，并发症发生率29.5%;明显高于EN组(P＜0.05)。平均肛门排气时间EN组(3.1±0.6)d早于PN组(4.6±1.1)d;术后住院时间EN组(7.5±1.6)d较PN组(11.2±2.5)d缩短;住院费用EN组(1.5±0.9万元)低于PN组(2.2±1.4万元);三项相比均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者肛门排气时间、住院时间及住院费用比较(±s)

表1 两组患者肛门排气时间、住院时间及住院费用比较(±s)

注:*P＜0.05

组别 例数 肛门排气时间(d)术后住院时间(d)住院费用(万元)EN组 43 3.1±0.6* 7.5±1.6* 1.5±0.9*44 4.6±1.1 11.2±2.5 2.2±1.4 PN组

3 护理体会

胃癌术后营养支持途径有PN和EN两种。近年来逐步认识到PN的一些缺点，其主要是缺乏食物纤维对肠道的刺激，肠黏膜屏障功能易受损，同时增加了导管相关感染及心肺并发症的发生率[2]。越来越多的证据表明[3]，EN对肠道的免疫刺激以及降低肠道内微生物易位，对防治感染起着不可替代的作用。因此，黎介寿[4]院士指出，在临床营养支持的方式上，首先要选择EN，在无法应用EN的情况下，再考虑应用PN。本研究显示:EN组肛门排气时间早于PN组，术后住院时间和总住院费用均少于PN组，提示早期肠内营养是比较优越、经济的术后早期营养支持方案。而建立良好的通道是EN实施的基础，而掌握鼻肠管置管操作技巧是成功建立通道的关键[5]。

3.1 营养管的选择及护理 我们使用的鼻肠管柔软易弯曲，管道末端圆滑，并有多个侧孔，避免管道阻塞，能够满足肠内营养的需要。妥善固定鼻肠管，防止滑脱、盘绕、扭曲。固定时要留有余地，避免活动时不慎脱出。每日输注前后均以20 ml温开水冲洗管腔，防止管腔堵塞。注意保持一侧鼻孔通畅，去除鼻腔痂皮及分泌物。并沿营养管向鼻孔内滴注少量的液体石蜡，以防营养管压迫鼻黏膜或粘连引发溃疡出血等;常规使用沐舒坦、地塞米松雾化吸入，以减少口咽部充血水肿，促进排痰。

3.2 熟练掌握输入方法 EN开始时机以术后24 h左右为宜。营养液的温度过低及输注速度过快是问题的关键[6]。术后第1天滴注生理盐水500 ml，无不良反应，第2天起应用EN输注泵给全量的1/4约500 ml，第3天增至1000～1500 ml。输入速度从25 ml/h渐增至120 ml/h，输入过快可引起患者腹胀、腹泻、恶心、呕吐。我科采用输液管道加温器，温度维持在38℃ ～42℃，并使用EN输注泵，维持匀速输注，速度采取由慢到快，逐步递增，从25 ml/h增至120 ml/h。体位采取床头抬高30°～40°或半卧位，可有效防止返流。严格执行无菌技术操作，防止污染，配好的营养液可在4℃冰箱内存放24 h，过期应废弃。营养液开启后应在24 h内用完，若未输注完不应放至下次使用，以免营养液发生污染。

3.3 心理护理 行肠内营养前，应向患者讲明拟采用的置管途径，肠内营养制剂的种类、灌注方法及可能出现的并发症等，同时向患者及家属介绍肠内营养的优点及益处，必要时介绍成功典型病例，以增强患者的信心。许多患者对肠内营养有畏惧心理，尤其是经鼻插管的不适感，使患者不易接受，甚至产生抵触情绪。一旦施行过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，将导致患者不配合，甚至拒绝应用。因此，做好肠内营养患者的心理护理十分重要。可向患者及家属介绍具体操作方法，消除患者顾虑，积极配合，并让患者参与实施管理。EN与PN相比更符合生理状态，简便易行、安全有效、费用低廉，是胃肠道肿瘤患者术后理想的营养支持疗法，正确的综合护理是肠内营养成功实施的重要环节。

[1]黎介寿.肠衰竭-概念、营养支持与肠黏膜屏障维护.中国临床营养杂志，2004，11(3):65-67.

[2]Hanna MK，Kudsk KA.Nutritional and pharmacological enhancement of gut-associated lymp-hoid tissue.Can J Gastroenterol，2000，14(Suppl D):145-151.

[3]刘斌，于东风.老年胃癌患者全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较.中国医师进修杂志，2006，29(5B):23-27.

[4]黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23(2):67-69.

[5]仲慧，王颖.胃癌患者早期肠内营养的护理体会.中华医学实践杂志，2007，6(8):747-749.

[6]王春荣，陈思，金涛.胃癌术后合理使用营养输注泵对减少患者肠内营养并发症的作用.中国临床营养杂志，2007，388，15(6):388-390.