三维适形放疗联合替吉奥治疗42例局部复发直肠癌的临床观察

翁成荫 刘国龙 关明媚 李宝秀 伍勇 曹小飞

外科手术治疗是直肠癌根治的主要手段，直肠癌经单纯根治手术治疗后有较高的复发率，文献报道在25%～30%左右，其中T3或T4期患者的术后复发率高达45%～65%［1］。目前采用放疗和化疗在内的综合治疗已成为治疗局部复发直肠癌的重要方法，但是联合不同的化疗药物，对于在毒副反应可耐受范围提高疗效是重要的研究课题，对于这些问题目前很多报道。为此，我科应用三维适形放疗联合替吉奥化疗治疗局部复发直肠癌，并进行近期疗效观察，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2008年7月1日至2011年6月30日期间，我院共收治了不能手术或拒绝手术的42例局部复发直肠癌患者，所有患者均有病理学证实，其中男28例，女14例。年龄47～78岁，中位年龄58岁。KPS评分 ≥70分，所有患者无远处转移，肝肾功能、心电图、血常规均正常，既往未接受过盆腔放疗。

1.2 治疗方法 所有患者均接受3周期同期放化疗治疗，即在放疗开始的第1天同时开始接受全身化疗。

1.2.1 放射治疗 三维适形放疗技术(32 dimensional conformal radiationtherapy，3 dCRT)设体表标记后CT定位扫描(5 mm无间隔)，将定位CT重建图像输入三维治疗计划系统，采用三维适形治疗计划系统设计放射治疗计划。靶区定义:按照国际辐射单位和测量委员会规定标准定义。肿瘤区(GTV):根据增强 CT扫描显示的肿区 (包括原发灶和肿大淋巴结);临床靶区1(CTV1):在GTV基础上外扩1 cm;临床靶区2(CTV2):包括 GT V及直肠周围系膜区、骶前区、髂内血管周围淋巴引流区及骶3上缘以上的髂外和部分髂总血管周围的淋巴引流区。照射剂量要求:95%的等剂量线包绕95%的靶体积。照射剂量:CT V1:DT64～66 Gy/32～33 F，CTV2:DT46～50 Gy/23～25 F。计划靶区(PTV)有 CTV外放1～1.5 cm。采用多页光栅技术，用4～6个野进行三维适形放疗。分割剂量2 Gy，5次/周，采用医科达直线加速器6 mV2 X线。

1.2.2 化学治疗同期接受替吉奥口服化疗，(40～60)mg/(m2·d)，2次/d，连服3周，休1周，共2周期。放疗结束后1个月复查腹盆腔CT以评价近期疗效，在治疗过程中每周对患者治疗相关的毒副反应、局部疼痛症状及患者的全身状况加以评估记录。

1.3 评价标准 肿瘤的近期疗效根据 REC IST对实体瘤的疗效评价标准进行评价;患者的全身情况采用KPS的标准进行评分，治疗前后 KPS值增加10分以上 (包括10分)为好转，降低10分以上(包括10分)为恶化，之间为无变化;不良反应按WHO标准分为0～Ⅳ级。放化疗期间每周查血常规1次，每周期化疗前后查肝肾功，心电图。疗程结束后每1个月随访1次，复查血生化、CT、MRI、B超、胸片等观察肿瘤局部控制和远处转移情况。全组患者完成该阶段治疗后，根据个体情况继续进行后继的手术、化疗或者支持治疗。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0统计软件分析;疼痛采用口述法加以评估，级别下降≥1级为缓解，增加≥1级为加剧，之间为无变化。

2 结果

2.1 治疗依从性 42例患者在治疗过程出现的毒副反应经过补液支持及对症处理后均可恢复或好转，全部顺利完成整个治疗疗程，并收集了完整的临床资料进行相关评估。

2.2 近期疗效 治疗结束后的近期疗效评价:完全缓解(CR)4例(9.5%)，部分缓解 (PR)25例 (59.5%)，稳定(SD)7例 (16.7%)，进展 PD 0例 (0%)，总有效率 (CR+PR)69%。治疗后患者的一般情况:好转32例 (76.2%)，无变化8例 (19%)，恶化2例 (4.8%)。整组患者中有15例具有明显的骶尾部疼痛症状，治疗结束后15例患者的局部疼痛症状均有明显缓解，其疼痛缓解率为×100%。

2.3 治疗相关的毒副反应 本观察组主要毒副反应为中性粒细胞减少、消化道反应、及末梢神经毒性，以Ⅰ～Ⅱ度为主，Ⅲ～Ⅳ度少见。仅出现2例Ⅳ中性粒细胞减少，经过处理后恢复正常治疗.全组中性粒细胞减少发生率为66.7%，恶心呕吐发生率为45.2%，腹泻发生率为28.6%，末梢神经毒性发生率为26.2%。口腔溃疡、肝肾功能损害、静脉炎、皮疹、脱发等发生率很低。详见表1。

表1 全组患者治疗相关的毒副反应(例，%)

3 讨论

直肠癌是常见的恶性肿瘤，以外科手术为主的综合治疗已成为治疗标准，放疗、化疗以及生物靶向治疗在中晚期肿瘤发挥越来越重要作用。目前采用放疗和化疗在内的综合治疗已成为提高局部晚期直肠癌的重要方法。直肠癌经单纯根治手术治疗后有较高的复发率，文献报道在25%～30%左右，其中13或T4期患者的术后复发率高达45%～65%［1］，而局部复发致死约占5年死亡患者的50%［2］。对于术后复发的直肠癌，放疗不失为一种大多数患者能接受的主要治疗手段。但由于首次手术使复发病灶内肿瘤乏氧细胞增多，会使放疗对复发病灶的治疗作用降低。因此，采取积极的放化综合治疗模式，才有可能取得更满意的效果。但是联合不同的化疗药物，对于在毒副反应可耐受范围提高疗效是重要的研究内容。替吉奥胶囊是新一代氟尿嘧啶类药物，以替加氟为药物主体，加入生化调节剂吉美嘧啶、奥替拉西钾组成的复方制剂。在体内转化为5-Fu而发挥其抗肿瘤活性，在肿瘤组织内维持较高浓度，口服吸收好，具有良好的生物利用度，化疗指数为5-Fu的2倍，毒性仅为5-Fu的1/7～1/4。吉美嘧啶增强了抗肿瘤作用，有助于长时间维持血浆中和肿瘤组织中5-Fu的有效浓度，取得与5-Fu持续静脉输注类似的疗效。奥替拉西钾主要对消化道内分布的乳清酸磷酸核糖转移酶有选择性拮抗作用，降低5-Fu的消化道毒性。替吉奥胶囊给药方便，口服依然有良好的生物利用度，安全性好，可减少深静脉置管引发的血栓风险，提高患者的生活质量［3］。目前放疗设备发展迅速，作为精确放疗的3 dCRT也已在临床上广泛应用。三维适形放疗是具有高度精确性和可重复性的精确放疗，将射线精确集中病灶，周围正常组织和器官仅受到可以耐受的小剂量照射，而病灶可得到根治量的照射，提高了局部控制率，减少了正常组织并发症，临床结果证实了三维适形放疗较常规二维放疗具有优越性［4，5］，3 dCRT的应用可进一步提高同期放化疗的疗效以及治疗依从性。

本组采用三维适形放疗联合替吉奥口服化疗治疗局部复发直肠癌患者近期疗效好，近期总有效率 (CR+PR)达69%，与国内刘欣红等［6］报道的70%总有效率相近。该方案的治疗依从性高，无患者因无法耐受的毒副反应而终止治疗。三维适形放疗结合替吉奥口服化疗治疗局部复发直肠癌的相关毒副反应主要表现为中性粒细胞的减少、恶心呕吐反应、腹泻、本组患者中性粒细胞的减少、恶心呕吐反应、腹泻发生率分别为15.8%、15.8%和7.9%，与国内外多个临床试验结果相似［7，8］。

替吉奥口服化疗是目前对结直肠癌比较有效的化疗药物，可以杀灭亚临床转移灶，治疗局部复发和远处转移，同时对放疗有协同和增敏的作用，不良反应可耐受，且给药方便。三维适形放疗结合替吉奥化疗可进一步提高局部复发直肠癌近期疗效，其治疗毒副作用可耐受，安全性好，是一种有效的临床治疗方法，可供临床选择应用。

［1］Quirke P，Steele R，Monson J，et al.Effect of the p lane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer:a prospective study using data from the MRC CR07 and NCI C2 CTG C016 randomised clinical trial.Lancet，2009，373(9666):821-827.

［2］Temple WJ，Saettler EB.Locally recurrent rectal cancer:role of composite resection of extensive pelvic tumors witll strategies for minimizing risk of recurrence.Surg Oncol，2000，73:47-58.

［3］马培奇.抗肿瘤新药替吉奥钾研究进展.中国医药导刊，2007，9(6):499-502.

［4］胡逸民.肿瘤放射治疗技术.北京 北京医科大学 中国协和医科大学出版社，1999:98.

［5］BelA Herk MV Lebesque TV.Target margins for random geometrical treament uncertainties in conformal radiotherapy.Med Phys，1996，23:1537.

［6］刘欣红，李为路.三维适形放疗同步替吉奥化疗治疗术后复发直肠癌的疗效观察.中华肿瘤杂志，2011，33(4):299-301.

［7］刘宏宇.化疗配合三维适形放疗治疗晚期直肠癌近期观察.中国医药导报，2008，5(25):49-51.

［8］朱雅群，张军宁，王彬，等.三维适形放疗联合卡培他滨治疗局部晚期(不可手术)直肠癌.苏州大学学报(医学版).2010，30(1):121-122.