经尿道输尿管镜下弹道碎石治疗输尿管结石279例的临床分析

崔庆明

经尿道输尿管镜下弹道碎石治疗输尿管结石279例的临床分析

崔庆明

目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石(URSL)治疗输尿管结石临床疗效。方法 2003～2011年URSL治疗输尿管结石患者279例临床资料，比较输尿管不同部位结石的碎石成功率，总结引起手术的不良反应原因。结果 URSL碎石成功率为95.3%，上段输尿管和中段结石的碎石成功率显著高于上段结石(P值均＜0.05)，具有统计学意义。影响上段输尿管结石碎石成功率的主要因素为结石上移，可并发血尿、发热、输尿管穿孔等症。结论 URSL术是治疗输尿管结石的有效方法，安全、创伤小、并发症少，是中下段输尿管结石的首选治疗方法。

输尿管镜;气压弹道碎石;输尿管结石

输尿管结石是泌尿外科常见疾患，传统的开放式手术方法已渐被微创手术取代;体外超声碎石术(ESWL)目前已广泛应用于临床输尿管结石的治疗，但尚有一定的临床相对禁忌证。应用经尿道输尿管镜下弹道碎石(URSL)治疗输尿管结石因其操作简单、有效率高、并发症少而被临床普遍认可。笔者自2003-2011年应用URSL治疗输尿管结石279例，现对部分临床资料回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组279例输尿管结石患者为本院2003年3月至2011年12月泌尿外科住院患者，其中男163例，女116例;年龄19～76岁，平均(41±5.63)岁;上段输尿管结石32例，中段输尿管结石102例，下段输尿管结石145例。患者因腰肋部疼痛或血尿就诊，术前经超声、腹部X线平片和静脉尿路照影(IVU)必要时腹部螺旋CT检查确诊的输尿管结石患者。

1.2 手术方法

采用连续硬脊膜外麻醉或气管插管全麻，取膀胱截石位，采用德国 Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，瑞士EMS气压弹道碎石机。输尿管镜经尿道插入膀胱至患侧输尿管开口，插入F4输尿管导管，入输尿管镜之前，启动液压泵，利用液压扩开输尿管开口，顺势插入输尿管镜，顺输尿管导管或在输尿管导管前插入专用斑马导丝，在导丝引导下缓慢推入输尿管镜至结石部位后拔出导丝，从工作孔道置入气压弹道碎石探针(0.8 mm)，采用单发或脉冲式碎石至直径2 mm之下，术后常规留置双“J”管，留置导尿管，术后2～4天拔导尿管，2～3周拔除双“J”管，碎石两周后复查输尿管结石情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 12.0统计学软件进行分析;组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 279例经URSL治疗碎石成功259例，成功率95.3%，其中上段结石32例成功碎石23例，成功率75.0%;中段102例成功94例，成功率92.1%;下端145例成功142例，成功率98.2%，中、下段碎石成功率显著高于上段结石成功率(P均小于0.05)。见表1。

表1 URSL输尿管上、中、下结石碎石成功率的比较

2.2 上段9例经URSL治疗未成功患者术后常规放置双“J”管后，改用ESWL治疗，7例成功排石。术中输尿管穿孔一例改为开放式手术发现输尿管严重粘连，扭曲为“N”型，取出结石后切除部分粘连输尿管后行端-端吻合;术后血尿19例经1-2周临床观察后好转，术后发热3例经退热、短期应用抗菌术后好转。

3 讨论

输尿管结石传统开放式手术已被微创手术取代，95%以上输尿管结石多采用各种微创手术治疗，但小部分特殊病例仍需开放手术治疗［1］。ESWL是目前治疗输尿管结石最为普遍的治疗方法之一，对部分结石体积较大，病程较长者原则上ESWL治疗不应超过两次以上，疑为结石被炎性组织包括、肾功能较差、结石密度低与骨骼组织重叠X线不宜定位ESWL治疗成功率低，青春期妇女多次X线照射易损伤卵巢亦不适合此方法治疗［2］。URSL自90年代应用临床以后，目前已广泛应用于输尿管结石的治疗，并取得了良好的疗效，其原理是采用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体脉冲式冲击击碎结石，碎石过程中不产生热能，振幅不超过2 mm，组织损伤小。笔者应用URSL治疗279例输尿管结石患者，成功率95.3%，其中中、下段输尿管结石治疗成功率显著高于上段输尿管结石，据报道治疗成功率高于ESWL［3］。

本组上段输尿管结石碎石成功率为75%，仍有25%治疗失败率，其主要原因可能是上段结石近端输尿管扩张。碎石过程中结石上移，同时子弹体不能有效的固定结石造成碎石失败。笔者认为由于输尿管结石上段输尿管扩张，同时瘦术麻醉后输尿管舒张造成操作过程中结石移位，因此输尿管镜进入输尿管后及时降低水压、进境过程中输尿管经不易插入过深，一旦造成结石上移稍退镜身后经经脉给予呋塞咪20 mg利用尿液压力尝试使结石下移后再次尝试碎石，如仍不能成功常规放置双“J”管后行ESWL治疗，本组9例经URSL治疗未成功患者术后常规放置双“J”管后，改用ESWL治疗7例排石成功，说明URSL联合ESWL可成功治疗大部分输尿管结石患者。

本组术中穿孔1例，开放手术后发现远端输尿管严重粘连扭曲成“N”型提示：输尿管操作过程中动作要轻柔，缓慢进镜进境过程中认真观察腔内情况，多次尝试不能通过者不可强行通过。

URWL尽管对组织造成损伤小，操作过程中仍有轻度输尿管损伤，加上输尿管结石常伴下段梗阻狭窄，易出现尿液引流不畅出现反流性发热，本组术后发热3例，给予退热和短期应用抗菌素后好转，术后19例出现血尿，临床观察1～2周后好转。术后常规放置双“J”管或输尿管导管术后置入支架管有利于输尿管黏膜水肿、损伤的恢复，肾积水的引流，防止继发性黏膜水肿、出血或输尿管梗阻，尤其可防止排石过程中石街造成的感染或肾功能减退。双J管有引流和支撑输尿管的作用，碎石后的结石可顺着双J管周围下行，利于排石。另外，对于碎石过程中发生的轻度输尿管穿孔和结石上移等特殊情况，双J管更是发挥了不可替代的协助治疗作用;术后常规放置双“J”管可有效避免血凝块形成或结石排出不畅［4］。

URSL是治疗输尿管结石的有效方法，安全、创伤小、并发症少，特别适合中、下段输尿管结石的治疗。

［1］李文平，郭跃先，王伟，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志，2005，7：449-450.

［2］付杰新，陈伯川，李建安.ESWL致肾萎缩、肾功能衰竭3例报告.中华泌尿外科杂志，2001，22：106-107.

［3］王仁顺，谢蘅生，莫克俭，等.输尿管结石治疗进展与现状.中华泌尿外科杂，2001，22(10)：636-638.

［4］Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroseopy.Urol Clin North Am，2004，31(1)：157-171.

457001 濮阳市油田总医院泌尿外科