胸腔内注入药物治疗结核性胸膜炎的疗效观察

涂振东

结核性渗出性胸膜炎常并发胸膜肥厚、粘连及分隔、包裹性积液，严重影响患者的肺功能。从2005年1月至2010年12月，我院在2HRZE/4 hR(H异烟肼，R利福平，Z吡嗪酰胺，E乙胺丁醇，2个月的强化治疗，4个月的巩固治疗)化疗方案的基础上。对部分患者进行了胸腔内注人药物治疗，收到了很好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 已明确诊断为结核性胸膜炎的住院患者124例，均为男性，年龄66～80岁。结核性胸膜炎诊断均符合2001年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断和治疗指南标准［1］。124例住院病例中有62例进行了胸腔内注入药物治疗，62例未进行了胸腔内注入药物治疗。

1.2 方法 124例结核性胸膜炎患者在2HRZE/4HR化疗的基础上，B超定位后穿刺抽液。每周1次抽液直至B超提示胸腔积液少于1.0 cm，不宜抽出为止。进行胸腔内注入药物治疗的患者用异烟肼0.3 mg、地塞米松5 mg、尿激酶10万U+20 ml生理盐水注入胸腔，注药后改变体位，使药物与胸膜充分接触。每周1次胸腔内注入药物，共6次。观察时间为8周。抽液后胸水查抗酸杆菌，记录临床症状及胸水吸收时间，胸腔积液是否形成纤维分隔、多房积液。8周后复查X线胸片或CT。

1.3 疗效判断标准 显效:临床症状消失，B超示无积液，X线胸片示肋膈角锐利;好转:临床症状明显改善，B超示胸水吸收或少量积液，X线胸片显示胸膜轻度增厚或积液侧肋膈角钝;无效:临床疗状存在，B超示胸水中有大量纤维条索分隔或X线胸片示胸膜肥厚，粘连较重。

1.4 统计学处理 对计数资料进行χ2检验，对计量资料进行t检验。

2 结果

2.1 治疗效果的比较 62例胸腔内注入药物治疗的患者症状明显改善58例，症状明显改善率为93.55%;胸腔未注入药物治疗患者症状明显改善38例，症状明显改善率为61.29%.差异有统计学意义(χ2=18.45，P＜0.01)，胸腔内注入药物治疗患者与胸腔内未注入药物患者的显效率、无效率，见表1。

胸腔内注入药物治疗的患者X线胸片及B超示胸膜增厚、粘连率为14.51%(9/62)，胸腔未注入药物治疗患者治疗后粘连率为 41.93%(26/62)，差异有统计学意义(χ2=11.50，P＜0.005)。胸腔内注入药物治疗的患者未形成多房、分隔60人(96.77%)，胸腔未注入药物治疗患者治疗后未形成多房、分隔40人(64.51%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=20.67，P＜0.05)。胸腔内注入药物治疗的患者的抽胸水平均次数、胸水沉渣中结核菌阴转天数、胸水吸收天数均低于胸腔内未注入药物治疗患者，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 不同方法治疗煤工尘肺结核性胸膜炎的疗效比较(例，%)

表2 不同方法治疗煤工尘肺结核性胸膜炎疗效各项指标的比较(±s)

表2 不同方法治疗煤工尘肺结核性胸膜炎疗效各项指标的比较(±s)

胸水吸收62 3.1±1.5 12.5±4.1 17.2±5.2胸腔内未注入药物患者时间天数胸腔内注入药物患者对象 例数 抽胸水平均次数胸水沉渣中结核菌阴转天数62 7.4±3.4 21.2±5.6 28.4±8.4

2.2 不良反应 胸腔内注入药物治疗的患者在胸腔内注射药物后有2例在第2次抽液时胸水为红色，此时查出凝血时间及血小板正常，继续用药，未见有继发出血现象;l例患者出现一过性发热，给予对症处理后，体温正常。其他患者未见不良反应。

3 讨论

结核性胸膜炎胸腔积液是由于结核杆菌及其代谢产物作用于胸膜而发生的炎症，它使胸膜毛细血管壁通透性增加，壁层胸膜与脏层胸膜产生较多液体，大量纤维蛋白及血细胞渗入到胸膜腔液体中，纤维蛋白沉积在胸膜上，会形成膜样分隔，导致胸膜肥厚粘连及包裹性胸腔积液，常规药物治疗效果较差，即使应用穿刺抽液或置管外流的方法也很难在短时间内使胸水消失，如果经久不愈，将出现胸廓塌陷、肺不张脓胸、支气管胸膜瘘等严重并发症，从而影响患者生存质量［2］。胸腔内注射异烟肼，可显著提高胸腔积液内抗结核有效药物的浓度，且能直接作用于病变胸膜部位，杀灭胸液中存在的结核杆菌，提高抗结核药物治疗效果，利于坏死病灶组织的快速吸收。其次，糖皮质激素在炎症的早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状;后期可抑制肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻胸膜增厚及粘连等后遗症。

另外，细菌包括结核杆菌等内毒素可致人体高热、乏力、食欲减退等毒血症状，糖皮质激素有解毒作用，能有效控制结核性胸膜炎伴胸腔积液的临床症状和体征，提高了治愈率［3］。尿激酶通过降解纤维蛋白及纤维蛋白原裂解纤维分隔，从而降低胸腔积液的黏稠度，利于胸腔积液的引流，纤维蛋白不易沉积，从而预防胸膜肥厚与粘连［4］。通过胸腔内注射尿激酶，降解纤维蛋白，降低胸腔积液的黏稠性，防止胸膜的粘连和分隔，使胸腔引流通畅，胸水容易排出，肺得以复张，胸膜肥厚减轻，改善限制性通气障碍。我院的结果显示，胸腔内注入药物治疗的患者的显效率明显高于胸腔内未注入药物治疗的患者，胸腔内注入药物治疗的患者的抽胸水平均次数、胸水沉渣中结核菌阴转天数、胸水吸收天数均低于胸腔内未注入药物治疗的患者;胸腔内注入药物患者的粘连率、胸膜增厚率均低于未注入药物治疗的患者。提示，胸腔内注入药物治疗对结核性胸膜炎有一定的疗效。

我们的治疗经验是结核性胸膜炎在正规抗结核治疗的基础上，对大量、中等量胸腔积液采用不限量抽胸液治疗方法，其优点是:①能尽快解除胸液对心、肺及大血管的压迫，从而改善了临床症状。②缩短了胸水在胸腔内积留时间，避免了胸水中的纤维蛋白等物质沉积胸膜导致胸膜增厚、粘连。③减少患者因反复抽胸液可能导致的胸腔感染。采用胸腔注入“异烟肼+地塞米松+尿激酶”能迅速改善临床症状，灭活胸水中的纤维蛋白等物质，减少胸膜肥厚粘连和包裹，提高了治愈率。

［1］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24:70-74．

［2］崔金英，张宗艳.超声定位引流与尿激酶、地塞米松治疗包裹性胸腔积液.临床肺科杂志，2005，4:45．

［3］王秀丽，汪远红.糖皮质激素对结核性胸腔积液的疗效分析.临床肺科杂志，2005，5:681．

［4］夏勇，曹培民，蒋克珉.早期使用胸腔内注入尿激酶在预防结核性胸膜炎粘连、肥厚的研究.中国防痨杂志，2008，30(2):133-134．