肱骨近端锁定钢板结合同种异体骨移植治疗老年肱骨外科颈骨折的疗效

王 众 李 强 范顺武 (浙江大学附属邵逸夫医院骨科，浙江 杭州 30000)

肱骨外科颈解剖上位于肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，是坚质骨与松质骨交接处，突然遭受外力撞击时易发生骨折。由于老年人多合并骨质疏松，骨质变脆，因此肩部外伤时尤易发生肱骨外科颈骨折，导致患者失去生活自理能力〔1，2〕。肱骨外科颈骨折时肱骨头松质骨多已被压碎，关节面发生塌陷，形成骨缺损，骨折块因缺乏稳定性而产生位移〔3〕。因此，手术治疗时关节面解剖复位及维持复位稳定的难度较大。本文对老年肱骨外科颈骨折患者采取肱骨近端锁定钢板结合同种异体骨移植的方式进行治疗，分析临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月至2011年6月在我科住院接受肱骨近端锁定钢板结合同种异体骨移植手术治疗的老年肱骨外科颈骨折的患者98例。病例入选标准：为肱骨外科颈骨折患者，年龄≥60岁，住院期间接受肱骨近端锁定钢板结合同种异体骨移植手术治疗。男59例，女39例;年龄60～83〔平均(72.3±12.1)〕岁。采用随机数字法随机进入观察组和对照组，每组49例，观察组行肱骨近端锁定钢板结合同种异体骨移植治疗，对照组只予肱骨近端锁定钢板治疗。入选病例根据Neer分类法Ⅱ型21例，Ⅲ型62例，Ⅳ型15例〔4〕。引起骨折原因包括交通事故44例，坠落摔伤19例，跌倒摔伤35例。左侧肱骨外科颈骨折52例，右侧46例;外展型50例，内收型48例，均为闭合性骨折。本组患者有14例合并慢性阻塞性肺疾病，18例合并高血压，9例合并糖尿病，7例合并冠心病，5例合并慢性肾衰竭，1例合并肺结核。

1.2 方法

1.2.1 手术材料 同种异体骨植入材料由北京安达勤医疗科技有限公司生产，使用前于生理盐水与地塞米松混合液(5 mg/100 ml)中37℃恒温水浴中复温约15 min，根据骨缺损需要修整成合适的大小、形状。肱骨近端锁定钢板由苏州欣荣医疗器械有限公司生产。

1.2.2 手术方法 患者入院后积极针对慢性基础病进行综合治疗，结合病情发展情况，判定患者能够耐受手术后立即给予手术治疗。患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，骨折复位采用俯卧位悬吊复位法。评估骨折闭合复位满意后，做一长约4 cm切口在肩关节外侧肩峰下约1 cm处以显露三角肌筋膜，然后沿三角肌方向小心钝性分开肌肉纤维，注意小心避开腋神经以免引起损伤。观察组在三角肌分开后向两侧牵拉暴露大结节后，探查骨折端骨缺损和塌陷情况，根据需要植入同种异体骨(由)填充达解剖复位，用克氏针临时固定。对照组不进行骨植入。然后锁定钢板经三角肌插入，调整位置使钢板高度低于大结节。同时在远侧皮肤做一3 cm左右切口使钢板远端显露，调整位置合适后用3.5 mm皮质骨螺钉各一枚将锁定钢板两端分别固定于肱骨头与肱骨近端，使钢板贴附于肱骨近端。最后 C型臂X线机证实骨折复位满意后，用锁定螺钉进行固定。术后所有患者均给予颈腕吊带悬吊2～3 w，且于术后第1天开始进行小范围功能锻炼，后逐渐加大锻炼强度，促进肩关节功能恢复至正常。

1.2.3 观察指标 患者出院后进行至少6个月的随访，并对患者肩关节功能进行评估。肩关节功能恢复评定标准采用Neer肩关节功能评定标准〔5〕，总分为100分，评估指标包括疼痛情况35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖位置恢复情况10分;肩关节功能恢复情况分级标准为：总分＞89分为优良，80～89分为良好，70～79分为一般，＜70分为差，优良、良好及可合计为治疗效果满意。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用百分比的方式记录，对各指标均数采用组间t检验，计数资料采用组间χ2检验。

2 结果

本组98例患者均进行了至少6个月的随访，随访时间6～17个月，平均(10.2±5.2)个月。患者末次随访肩关节功能评定结果见表1，观察组治疗效果满意率97.9%(47/49)，对照组75.5%(37/49)，二者比较差异有统计学意义，(χ2=15.235，P=0.001)。

表1 肱骨近端锁定钢板结合同种异体骨治疗老年人肱骨外科颈骨折随访肩关节功能评定〔n(%)〕

3 讨论

肱骨外科颈部骨质构成主要为松质骨，正确解剖形态是关节结构稳定的物质基础。肱骨外科颈骨折属于高能量损伤，容易发生骨塌陷，倘若治疗不当容易引起关节不稳定、关节功能障碍等并发症。传统的保守治疗方法比如石膏固定及骨牵引，不能正确纠正关节塌陷或者维持良好的生物学力线，且固定时间长，贻误早期功能康复锻炼〔6〕。因此，肱骨外科颈骨折只有合理的手术治疗进行骨移植填充缺损，可靠的内固定才能达到良好解剖复位，恢复正常的关节面及力线。

随着对骨折生物力学稳定性认识的不断加强，内固定技术亦不断进展，加压锁定钢板(LCP)在肱骨外科颈骨折的治疗中得到医疗同行的认可。LCP创新地集合了动力加压钢板的、有限接触接骨板、微创伤内固定系统的临床优势，具有锁定和加压两种功用〔7〕。LCP锁定螺钉拥有成角稳定性和轴向稳定性，可以防止应力作用下的丢失复位。LCP对长骨干骺端复杂的不稳定骨折，尤其是合并关节面骨质疏松者具有良好的固定效果。LCP钉板间的锁定设计使接骨板与骨骼之间存在一定的空隙，可以较好地保护骨膜与骨的血运;锁定的螺钉与接骨板形成一个整体系统，可转移钉与接骨板之间的力矩。

对骨缺损、塌陷进行骨植入的主要目的是为骨关节稳定性提供机械支撑，实现骨重建。对于肱骨外科颈骨折的植骨主要是填充骨缺损，恢复塌陷的关节面并提供物理支撑〔8〕。目前用于修复临床骨缺损的材料自体骨、脱钙骨及人工骨等多种可供选择。自体骨移植是骨缺损的首选材料，但需另作手术切口，除了增加额外创伤，取材来源受限。同种异体骨来源较广泛，经深低温冷冻、清洗、冻干、辐射灭菌等操作工艺加工而成，制备工艺成熟，具备天然骨结构形态发生蛋白，具有免疫原性低、使用方便的特点，为国际通用的骨代用产品〔9〕。根据不同组织来源选择应用可保证植入骨板层结构与自体骨相同，不仅能够填充平台塌陷区复位后的骨缺损提供支撑，而且有利于骨应力传导。而且经处理的同种异体骨没有供区并发症，不会增加手术时间及术中出血。

对老年肱骨外科颈骨折进行LCP联合同种异体骨植入修补骨缺损治疗，结果表明同种异体骨植入能够改善骨折治疗效果。在治疗中发现，修补用的同种异体骨植入后应确保与受区接触紧密，保证周围软组织有良好的血供，可提高手术质量。术中植骨要足量并压实，可防止受力后骨平台再次发生塌陷影响关节复位的稳定性。在骨折塌陷严重时，使关节面略高可防止负重后塌陷发生关节面不平。

综上所述，老年肱骨外科颈骨折进行LCP联合同种异体骨植入治疗临床效果较确定，符合生物力学固定原则，值得借鉴和推广。

1 郭 丹，周海斌，董启榕.影响肱骨近端骨折愈合的有关因素〔J〕.中国矫形外科杂志，2011;19(8)：646-8.

2 王志相，杨凤云，涂 宏，等.锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折42例分析〔J〕. 中国民族民间医药，2011;20(5)：78-9.

3 陆茂德.闭合复位联合小切口锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折〔J〕.中国当代医药，2011;18(24)：226-7.

4 严广斌.肱骨近端骨折的Neer分型〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2011;5(2)：267.

5 俞 航，黄 洪，储 辉.锁定加压钢板治疗老年肱骨外科颈粉碎性骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2011;26(9)：835-6.

6 吴伟华.锁定接骨板治疗肱骨近端粉碎性骨折疗效观察〔J〕.临床合理用药杂志，2011;4(18)：92-3.

7 王 迅.手术治疗肱骨近端骨折108例临床分析〔J〕.航空航天医学杂志，2011;22(11)：1349-52.

8 周 飞，孔晓海，陈其义.锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折33例分析〔J〕. 中国医药指南，2011;9(33)：333.

9 钱春晓，赵锡江，齐新生，等.异体植骨+钢板内固定治疗老年肱骨外科颈粉碎性骨折〔J〕.江苏医药，2010;36(2)：237-8.