临床药师对1 例高血压患者开展患者教育和药学监护的探讨

魏丽娜 荆凡波 刘月芬 王凯 王旖旎

(青岛大学医学院附属医院药学部，山东 青岛266000)

高血压是临床常见疾病之一，患者通常需要终生服药，多数患者对于高血压药学治疗的疑问较多，而常规的口头宣教对于老年人或文化程度较低的患者作用较差。书面教育材料方便患者保存，同时提供一些可供患者出院后对所用药物的自我监测方法和日常生活的指导，效果较好。笔者对1 例伴有多种疾病、口服药物较复杂的老年高血压患者利用高血压药学服务单进行患者教育，收到了满意的效果，现报告如下，供临床参考。

1 病例

1.1 患者基本情况

患者女性，70 岁，48 kg，既往糖尿病20 余年，平时胰岛素治疗，空腹血糖控制在6 ～8 mmol/L。高血压病史10余年，血压最高达209/89 mmHg，平时服用美托洛尔、硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊等降压药物治疗，血压控制在160 ～170/60 ～80 mmHg，1 年前患者查体发现血肌酐升高至300 μmol/L，计算肾小球滤过率（GFR）为11.64 mL/min，诊断为“糖尿病肾病Ⅴ期”[1-2]。后由于持续胸闷憋气加重伴双下肢水肿，经一般治疗不能缓解，于2 月前首次入我院行血液透析治疗。此次因为“乏力、多饮、多尿20 余年，血肌酐升高1 年，腹胀、下肢水肿10 余天”于2011 年7 月11 日入我院肾内科治疗。

1.2 体格检查

体温（T）：36.4℃，脉搏（P）：68 次/ 分，血压（BP）：193/70 mmHg，老年女性，神志清，精神不振，查体合作，贫血貌，眼睑轻度水肿，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率（HR）68 次/ 分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿。

1.3 辅助检查

血常规检查（7 月12 日）：白细胞计数2.8×109/L，中性粒细胞百分比58.2%，红细胞计数2.89×1012/L，血红蛋白87.0 g/L，血小板计数89×109/L。

血生化检查（7 月12 日）：谷丙转氨酶7.0 U/L，谷草转氨酶14.5 U/L，总蛋白44.4 g/L，白蛋白28.0 g/L，前白蛋白215.4 mg/L，尿素31.8 mmol/L，肌酐626.4 μmol/L，尿酸515.2 μmol/L，二氧化碳结合力30.8 mmol/L，血钾4.01 mmol/L，血钠148 mmol/L，钙1.91 mmol/L，磷1.48 mmol/L，钙磷浓度积2.83 mmol/L，血葡萄糖4.36 mmol/L，甘油三酯0.89 mmol/L，总胆固醇3.76 mmol/L，高密度脂蛋白1.24 mmol/L，低密度脂蛋白2.01 mmol/L，甲状旁腺激素197.60 pg/mL，铁蛋白188.54 ng/mL，甲状旁腺激素197.60 pg/mL。

1.4 临床诊断

诊断：糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾脏病5 期，高血压（3级、极高危），冠心病（心功能Ⅲ级），2 型糖尿病。

1.5 治疗经过

患者入院后给予血液透析治疗，每周3 次，同时给予控制血压、控制血糖、改善心功能、利尿、改善微循环、保护肾脏等对症支持治疗。经治疗22 天，患者一般症状改善，双下肢水肿消失，BP 165/75 mmHg，HR 62 次/ 分，血红蛋白96.0 g/L，血小板计数82×109/L；白蛋白31.7 g/L，尿素24.1 mmol/L，肌酐550.5 μmol/L，血钾3.97 mmol/L，血钠142 mmol/L，血钙2.17 mmol/L，血磷1.10 mmol/L，血葡萄糖6.03 mmol/L，准予出院。

出院带药情况见表1。

表1 患者出院带药情况

2 患者治疗监护

2.1 高血压治疗监护

患者11 日入院血压193/70 mmHg。12 日给予美托洛尔12.5 mg，bid；硝苯地平控释片30 mg，bid；缬沙坦胶囊80 mg，qd 的三联降压治疗。13 日患者收缩压仍高于180 mmHg，加用呋塞米40 mg，bid；螺内酯20 mg，bid 的利尿治疗，同时缬沙坦增加至80 mg，bid，美托洛尔增加至25 mg，bid。14 日加用复方利血平2 片，tid；20 日加用贝尼地平8 mg，qd。23 日连用七联降压治疗后，血压开始出现明显下降。25 日硝苯地平控释片减至30 mg，qd；美托洛尔片减至12.5 mg，bid。26 日血压降至最低125/52 mmHg。考虑复方利血平中含有氢氯噻嗪，慢性肾脏病Ⅴ期患者不宜使用，出院前医师采纳临床药师建议停用复方利血平片。患者住院期间血压变化情况见图1。

图1 患者住院期间血压变化情况

该患者血压不易控制，分析原因主要有以下几方面：①肾性水钠潴留：患者目前为慢性肾脏病Ⅴ期，GFR 仅6.56 mL/min。肾功能不全可造成肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力下降，可表现为不同程度的皮下水肿或体腔积液[3]。患者此次入院查体肺部呼吸音清，无湿性啰音；下肢仅表现为轻度水肿；腹平软，无其他体腔积液表现，无明显水分蓄积的症状。但当逐渐下调患者干体重时，未出现明显不适，且在23 日血压出现明显下降，考虑患者血压不易控制的主要原因为水钠潴留。②糖尿病所致的血管病变：患者查体可闻及颈部血管及脐周血管明显杂音，考虑为糖尿病所致的中小血管病变，血管病变所导致的动脉粥样硬化可使血管平滑肌收缩功能障碍，使其对钙通道阻滞药类降压药物敏感性下降[4]。③慢性肾脏病致肾素-血管紧张素系统（RAS）激活：肾脏病变引起肾血流灌注减少，引起肾缺血，刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素，激活RAS，使血管收缩、水钠潴留，致血压升高。

针对血压不易控制的原因分析，临床药师采取了以下监护措施：①监护水钠的摄入：患者由于肾功能不全导致体内水钠排泄障碍，高容量负荷本身可导致高血压，同时高盐饮食还可部分抵消β- 受体阻断药和血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)/ 血管紧张素受体阻断药（ARB）的作用。考虑该患者血容量情况，治疗均以口服药物为主，未给予静脉治疗。同时嘱患者减少食盐（包括酱油、味精、熏酱类食物）的摄入，控制饮水量。②指导服药时间：患者服药较多，医师向药师咨询如何安排患者降压药物服用时间以更好地发挥药效。临床药师综合分析患者早晚血压发现，患者一般下午血压较上午偏高，询问得知患者降压药物服药时间为早、晚饭后服用，正常人体血压峰值分别出现在早、晚6 ～8 点；降压药物一般在服药后1.5 ～2 h 达峰值，晚饭后服药不但不能有效覆盖其下午的血压高峰，还可能导致其夜间血压过低，增加老年糖尿病患者的脑血栓风险。因此，药师建议降压药物改为：1 天1 次给药时间——早晨6 ～7 点；1 天2 次给药时间——早晨6 ～7 点，下午4点；1 天3 次给药时间——早晨7 点，中午12点30 分，晚上7 点。③硝苯地平与贝尼地平联合给药：两药均为二氢吡啶类钙通道阻滞药，作用机制相同，代谢途径相似，联合应用可能使降压作用叠加，但同时低血压的风险性亦增大。尚无循证医学证据显示此种联用的利弊影响。

2.2 药物相互作用监护

该患者共应用12 种药物，其中10 种为口服药物，2种为肌内注射。患者应用药物治疗品种较多，可能使患者对医嘱的依从性降低，同时也可能发生药物之间发生相互作用，从而影响疗效，因此联合用药时应注意可能的药物相互作用。

2.2.1 美托洛尔与胰岛素 美托洛尔为β1受体阻断药，由于其可能增加胰岛素抵抗，掩盖或延长降糖治疗过程中的低血压症，联合应用时应注意对患者血糖的监测，避免老年患者严重低血糖的发生。患者入院血糖4.36 mmol/L，出院血糖6.03 mmol/L，住院期间未出现心慌、饥饿感、出冷汗等低血糖症状。

2.2.2 促红细胞生成素对血压的影响 重组人促红细胞生成素可导致血压升高，使原有高血压恶化。对于该患者而言，可能影响其降压治疗的效果，对于不易控制的高血压应考虑药物性高血压的影响，必要时停药或调整降压药物剂量。分析患者病情，出院时血红蛋白升至96 g/L，患者经透析脱水后，血压明显下降，排除促红细胞生成素影响的可能。

2.2.3 钙磷代谢紊乱治疗监护 患者入院检查示血钙1.91 mmol/L，血磷1.48 mmol/L，钙磷浓度积2.83 mmol/L，显示存在低钙高磷的情况，同时骨化三醇可增加肠道和肾脏对钙磷的重吸收，使血磷进一步升高。为控制血磷，碳酸钙餐中服用可在补充血钙的同时，结合食物中的磷排出体外，起到补钙降磷的作用。同时每片复方α- 酮酸片中含元素钙50 mg，联合碳酸钙与骨化三醇可起到协同补钙的效果。患者出院时血钙升至2.17 mmol/L，血磷降至1.10 mmol/L，均处于正常范围内，治疗效果好。

2.2.4 复方利血平剂量调整 复方利血平主要成分为利血平0.125 mg、氢氯噻嗪12.5 mg、双肼屈嗪12.5 mg、氯化钾100 mg。其中氢氯噻嗪对重度肾功能损害（GFR＜30 mL/min）患者可降低GFR，减少血容量，诱发肾衰竭，对于重度肾衰患者应减量或停药，临床药师向医师提出后，临床医师采纳了药师的建议，停用了该药。

3 患者教育的实施

3.1 患者教育评估

患者入院后，临床药师对患者进行了用药教育评估，包括：年龄、文化程度、治疗药物品种、患者对治疗的依从性以及对药学服务的需求[5]。

该患者为70 岁女性，由于有29 年的糖尿病病史，存在脑血管病变，理解能力差，主要由其老伴照顾其日常服药。该患者共患5 种疾病，日常需口服10 种药物，加上每餐前需注射的胰岛素，品种繁多，对于老年人来说容易出现漏服的现象，为提高其依从性，应提供一个方便、操作性强的记忆方法，帮助其出院后能规律治疗。其家属对药学服务的接受程度较高，理解能力较强，能主动配合药师的治疗方案。

3.2 建立良好的合作治疗关系

患者住院期间，临床药师逐步与患者建立良好的药患关系，获得患者的信任。具体包括：每日主动询问患者病情进展，对治疗中出现的问题、患者的疑惑及时解答，不能解答的问题回去查阅后给予明确答复。以亲切和蔼、认真负责的态度赢得患者的认同。

在对其进行高血压用药教育过程中，患者对药师提出的一些饮食建议提出异议，如对于应该减少脂肪摄入、多摄入蔬菜水果的建议。患者提出糖尿病人对水果的摄入可能影响血糖，而其现在处于透析阶段，蛋白质消耗较严重，需大量补充营养，这些与患者的高血压饮食治疗原则上有矛盾，建议药师以后做用药教育时全面考虑患者的疾病，而不是单单按照书本上的指导。对于患者提出建议，临床药师表示感谢，并虚心接受患者指出的工作中的盲点。对于病情复杂的患者，个体化用药教育是必须的，但往往在执行过程中容易忽略，特别对于刚刚开展这项工作的临床药师而言，就更应予以注意。

3.3 出院患者教育

对于患者教育中的重要知识在住院期间逐渐向患者灌输，但是口头教育有其局限性，特别是对于老年、记忆力较差、服用药物品种较多、治疗依从性差的患者[6]。书面材料可以供患者反复研读，提高其理解度和依从性，具有不可替代的重要地位。为避免不必要的医疗纠纷，书写用药教育材料需谨慎，必要时可以与医师商榷，同时应力求个体化、有针对性的指导。

出院教育主要内容为讲解高血压患者药学服务单，重要的内容需向患者强调，必要时可在书面材料上作适当的标记[7]。患者出院后的自我用药监测是患者教育的主要内容，并告知如有任何不适症状需及时联系医师或到医院就诊，另外强调复诊的时间，留下患者的联系方式，方便日后随访。

在患者的出院教育中时，药师发现医师在出院带药单上列出的均为药物的商品名或俗称（如将“呋塞米”写成“速尿”），由于患者无法在药瓶上找到名字，可能影响患者依从性。而同时药师所书写的出院指导则完全按照通用名，两张用药教育材料无法对应。为此，药师与医师就药名的问题进行沟通后，在用药指导中改为通用名加商品名。

4 讨论

患者教育和药学监护是临床药师日常开展工作的一个重要组成部分，对于提高临床药物治疗的疗效，提高患者依从性有着非常重要的作用[8]。临床工作中发现许多患者由于对药物治疗的不良反应存在忧虑，往往依从性较差，严重影响了治疗的效果。另一方面，由于对必要的饮食、运动等非药物治疗不了解，造成恶性循环，一味加大药物的剂量只会增加不良反应，降低患者对治疗的信心。

本文主要探讨了对1 例病情复杂、血压不易控制的老年患者开展的患者教育和药学监护。通过分析其血压影响因素，从疾病、服药时间、生理心理等角度对患者进行治疗监护和患者教育，在药物剂量调整、药物相互作用上发挥药师特有的作用，同时针对患者自身病情特点对患者进行有针对性的教育，取得了一定的效果，同时得到了临床医师和患者的认可。

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